PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang, KodePos 51163
Telepon 08122993428, Email: puskesmaskandangserang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG

NOMOR : SK/ /I/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN PELAKSANA PELAYANAN

VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease
2019 (COVID 19), perlu meningkatkan kekebalan Indovidu dan kelompok
melalui pelaksanaan Vaksinasi COVID 19
b. Bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi COVID 19, perlu dibentuk tim
penyelenggara dan pelaksana pelayanan vaksinasi COVID 19 di UPTD
Puskesmas Kandangserang
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a dan b
maka perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kandangserang;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984Nomor 20);
2. Undang —Undang Nomor 36 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang — Undang Nomor 6 tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128,
tambahan lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 6236);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanculangan
Wabah Menular;
5. Peraturan Presiden Nomor 99 tahun 2020 Tentang Pengadaan Vaksin
dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 84 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Vaksinasi Dalam rangka Pandemi Corona Virus
Disease 2019;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/ 1591/2020 tentang Protocol Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Dalarn Rangka Pencegahan dan Pengendalian
Corona Virus Disease 2019;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman dan Pengendalian Corona
Virus Disease 2019;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Nomor HK.02.02/4/ 1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan pandemi Corona Virus Disease
2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN PELAKSANA
PELAYANAN VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019
Kesatu : Membentuk Tim Penyelenggara dan Pelaksana Pelayanan Vaksinasi
Coronavirus Disease 2019
Kedua : Tim Penyelenggara dan Pelayanan vaksinasi COVID19 sebagaimana dimaksud
pada dictum Kesatu bertugas melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan
vaksinasi Coronavirus Disease 2019 (COVID19) di UPTD Puskesmas
Kandangserang;
Ketiga : Tim Penyelenggara Pelayanan Vaksinasi COVID19 di UPTD Puskesmas
Kandangserang sebagaimana dimaksud pada dictum Kesatu terdiri atas bidang-
bidang sebagai berikut :
l. Bidang Perencanaan
2. Bidang Logistic
3. Bidang Komunikasi
4. Bidang Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi
Keempat : Tim Pelaksana Pelayanan Vaksinasi COVID19 di UPI'D Puskesmas
Kandangserang sebagaimana dimaksud pada dictum Kesatu adalah sebagai
berikut
l. Meja I : Pendaftaran
2. Meja 2 : Skrining
3. Meja 3 : Pclayanan vaksinasi
4. Meja 4 : Pencatatan dan Observasi
5. Pelaporan Logistik
6. Tim Pencegahan Infeksi
7. Tim Penanggulangan KIPI
Kelima : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim penyelenggara dan pelaksana Pelayanan
Vaksinasi COVID19 mengacu pada Pedoman Pelaksanaan Vaksinasi
 COVID19 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Keenam : Tim Penyelenggara Pelayanan Vaksinasi COVID 19 Puskesmas
bertanggungjawab melaporkan hasil kegiatan secara berkala ke Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan Kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD)
Kabupaten Pekalongan atau sumber lain yang sah sesuai ketentuan perundang-
undangan
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan atau perubahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kandangserang
Pada tanggal : 20 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS
KANDANGSERANG

JUMIAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KANDANGSERANG
NOMOR : SK/ /I/2021
TANGGAL : 20 Januari 2020
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENYELENGGARA DAN PELAKSANA
PELAYANAN VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019

SUSUNAN TIM PENYELENGARA PELAYANAN VAKSINASI COVID19 UPTD PUSKESMAS

KANDANGSERANG KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2021

Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas Kandangserang Jumian, SKM

Ketua Satgas Covid 19 Puskesmas

Ketua dr. Ryelly Hazumi Polani
Kandangserang

Bidang Pemegang Program P2 Sugiharto, AMK

Perencanaan Koordinator Imunisasi Darsinah, AMK
Farmasi Fitri Andiyani, S.Farm. Apt
Bidang Logistik
Siti Murtasiyah, AMF
Penanggung Jawab UKM Nursetyo Hari N, SKM
Bidang
Muhammad Farid Abdillah,
Komunikasi Promkes
SKM
Bidang Penanggung Jawab UKP dr. Zulfa Faiqoh
Pelaksanaan,
Koordinator Imunisasi Darsinah, AMK
Monitoring dan
Evaluasi Penanggung Jawab Cold Chain Toto

TIM PELAKSANA PELAYANAN VAKSINASI COVID 19

MEJA 1 : PENDAFTARAN DAN 1. Elpinar Simbolon, AMK

REGISTRASI 2. Hesti Setyowati, Amd Keb
3. Singgih
MEJA 2 : SKRINING 1. Yudiono Eko N, Skep Ners
2. Reni Mustikaningrum, Amd Keb
3. Santi Susilowati Amd Kep
4. Ristiani AMK
5. Silfaria Janata, Amd Keb
MEJA 3 : PELAYANAN VAKSINASI 1. Dr Zulfa Faiqoh
2. Sri Kusyati SST
 3. Darsinah, AMK
4. Sugiharto, AMK
5. Rosaji Setiawan, AMK
6. Tatik Suryanti Amd Keb
MEJA 4 : PENCATATAN DAN 1. Toto
OBSERVASI 2. Sunyoto
3. Nursetyo Hari N, SKM
4. Wahmad Skep, Ners
5. Dewi Maryani Amd Keb
6. Asih Werdiningsih Amd Keb
PELAPORAN LOGISTIK 1. Fitri Andiyani, S.Farm. Apt
2. Siti Murtasiyah, AMF
3. Ika Oktafiani Amd. Farm
PENCEGAHAN INFEKSI 1. dr Ryelly Hazumi Polani
2. Masroro Dyah Skep. Ners
3. Nurkhikmah, AMK
4. Ulil Amri
5. Wahyu Imam Hidayat
TIM PENANGGULANGAN KIPI 1. dr. Ryelly Hazumi Polani
2. dr. Zulfa Faiqoh
3. drg. Arina Hidayati
4. Darsinah, AMK
5. Yudiono Eko N Skep Ners
6. Ahmad Supriyadi Skep Ners
7. Nursetyo Hari N, SKM
8. Teguh Riyono

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG

JUMIAN