PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUBU I
Jalan Amlapura - Singaraja, Kec.Kubu, Karangasem, Kode Pos 80853
Telepon (0363) 23610, Email Puskesmas_kubui@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUBU I

Nomor : 131/KB1/I/2021

TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUBU I,

Menimbang : a. bahwa salah satu program UKM di Puskesmas adalah kegiatan

pencegahan dan pengendalian penyakit termasuk Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19);
b. bahwa salah satu kegiatan pencegahan COVID-19 adalah
vaksinasi terhadap penyakit tertentu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tim Pelaksana Vaksinasi COVID-19 di UPTD
Puskesmas Kubu I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018
tentang Kekarantinaan Kesehatan;
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020
tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-
19;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020
tentang Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran COVID-19
sebagai Bencana Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 02.02/4/1/2021
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
 (COVID-19);
8. Surat Kementerian Kesehatan Nomor HK.02.02/II/4205/2020
tentang Kesiapan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam
Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19;
9. Peraturan Gubernur Bali Nomor 15 Tahun 2020 tentang Paket
Kebijakan Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Provinsi Bali;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19)
Kesatu : Penetapan Tim Vaksinasi COVID-19, peran dan tanggung jawab di
UPTD Puskesmas Kubu I sebagaimana terlampir dalam lampiran 1
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Penetapan, Tugas, wewenang dan tanggung jawab tim pelaksana
Vaksinasi COVID-19 sebagaimana terlampir dalam lampiran 2
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku dari tanggal yang ditetapkan,
dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan
ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Kubu
Pada tanggal 2 Juni 2021
Kepala UPTD Puskesmas Kubu I,

Kadek Ari Arthati Semarini

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR: 131/KB1/I/2021
 TENTANG: TIM VAKSINASI COVID-19

TIM VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS KUBU I

PENANGGUNG JAWAB : dr. Kadek Ari Arthati Semarini

KOORDINATOR : Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
BIDANG PERENCANAAN :
1. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
2. I Wayan Kerta
BIDANG VAKSIN, LOGISTIK, SARPRAS
1. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
2. Ni Wayan Ardani
3. I Made Dirga Rudytawan, A.Md.Kep
4. Ida Ayu Putu Artika Dewi, SKM
BIDANG PELAKSANA
A. Tim Pelatihan Vaksinasi:
1. dr. Ni Luh Ratnadi
2. Putu Sindy Aprillya, A.Md.Kep
3. Ketut Sudiantini, A.Md.Keb
4. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
B. Tim Pelaksana Vaksinasi : sesuai terlampir
C. Tim Sosialisasi dan Koordinasi Lintas Program dan Linsek:
1. dr. Kadek Ari Arthati Semarini
2. I Nyoman Kari, S.Kep.,Ns
3. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
BIDANG KOMUNIKASI, ADVOKASI, DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. I Nyoman Kari, S.Kep.,Ns
2. I Gede Pasek Ari Wardana
3. I Kadek Arisma Purnama Jaya, SE
BIDANG MONEV
1. dr. Kadek Ari Arthati Semarini
2. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB

BIDANG PERENCANAAN
a. Melakukan analisis situasi
b. Menyusun rencana anggaran pelaksanaan vaksinasi COVID-19, dan
c. Melakukan asistensi dan koordinasi dengan Bidang Perencanaan Pokja Pelaksanaan
Pemberian Vaksinasi COVID-19 tingkat administrasi di bawahnya.
BIDANG VAKSIN, LOGISTIK DAN SARPRAS
a. Menghitung dan menyusun usulan permintaan kebutuhan Vaksin COVID-19 dan
atau logistik lainnya;
b. Menyusun rencana distribusi serta memantau proses distribusi vaksin COVID-19
dan logistik lainnya;
c. Melakukan inventarisasi terhadap sarana dan peralatan rantai vaksin (cold chain);
d. Melakukan koordinasi dalam mengidentifikasi kapasitas pengelolaan limbah medis
dan mengatasi bila terjadi masalah, dan;
e. Melakukan asistensi dan koordinasi dengan Tim Pelaksana Bidang Vaksin, Logistik,
dan Sarana Prasarana tingkat administrasi dibawahnya.
BIDANG PELAKSANAAN
a. Melaksanakan pelatihan vaksinasi COVID-19 untuk tenaga pelaksana vaksinasi;
b. Mengkoordinasikan persiapan pelaksanaan vaksinasi COVID-19;
c. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan koordinasi kegiatan vaksinasi COVID-19
dengan lintas program dan lintas sektor terkait; dan
d. Melakukan asistensi dan koordinasi dengan Tim Pelaksana Bidang Pelaksana tingkat
administrasi di bawahnya.
BIDANG KOMUNIKASI, ADVOKASI, DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Menyusun dan mengkaji materi KIE pelaksanaan vaksinasi COVID-19;
b. Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan media dalam rangka publikasi kegiatan
pelaksanaan vaksinasi COVID-19;
c. Menyebarluaskan informasi tentang pelaksanaan vaksinasi COVID-19;
d. Melakukan liputan dan pendokumentasian kegiatan;
e. Melakukan upaya komunikasi risiko untuk mengatasi penolakan atau
penyebarluasan pesan-pesan negative, dan;
f. Melakukan asistensi dan koordinasi dengan Tim Pelaksana Bidang Komunikasi,
Advokasi dan Pemberdayaan Masyarakat tingkat administrasi dibawahnya.

BIDANG MONEV
a. Melakukan pemantauan terhadap proses persiapan dan pelaksanaan vaksinasi
COVID-19;
b. Memantau kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan penanggulangannya;
c. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi vaksinasi COVID-19;dan
d. Melakukan asistensi dan koordinasi dengan Tim Pelaksana Bidang Monitoring dan
Evaluasi tingkat adminitrasi di bawahnya.

Ditetapkan di Kubu
Pada tanggal 2 Juni 2021
Kepala UPTD Puskesmas Kubu I,

Kadek Ari Arthati Semarini

LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 NOMOR: 131/KB1/I/2021
TENTANG: PENETAPAN TIM PELAKSANA
VAKSINASI, TUGAS, WEWENANG DAN
TANGGUNG JAWAB.

TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19

1. PENANGGUNG JAWAB : dr. Kadek Ari Arthati Semarini

2. KOORDINATOR : Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
3. PETUGAS PENDAFTARAN/VERIFIKASI:
1. Ni Komang Suryanti Nata
2. I Gede Pasek Ari Wardana
3. Ni Gusti Made Aryani
4. I Kadek Arisma Purnama Jaya, SE
5. I Gede Dana
6. Ni luh Putu Juni Antari Aria Dewi
7. Ni Putu Intan Okawati

4. PETUGAS SKRINING (ANAMNESA), PEMERIKSAAN FISIK SEDERHANA:

1. dr. Internship
2. Ni Made Teni Oktaviani, A.Md.Kep
3. Ni Komang Ariati, A.Md.Kep.
4. I Kadek Sugitayasa, S.Kep., Ns.
5. Ni Luh Yunita Suyadnya Dewi, A.Md.Keb.
6. Ni Made Silvy Krisna Pratiwi, A.Md.Keb.
7. Made Ariawan, S.Kep., Ns.
8. Ni Komang Hendry Antari, A.Md.Keb.
9. I Made Hendra Subawa, S.Kep.
10. Ni Made Teni Oktavia Widiastuti, A.Md.Kep.
11. Ni Nengah Setiani, A.Md.Keb
12. Ni Ketut Putri Citra Dewi, A.Md.Keb
13. MC. Vilayati, A.Md.Keb
14. Ni Komang Ayu Karmilasari, S.Kep.,Ns
15. I Gede Putu Eka Sedana, A.Md.Kep.

5. PETUGAS PEMBERI VAKSINASI COVID-19:

1. dr. Ni Luh Ratnadi
 2. dr. Dimas Adrianto
3. dr. I Ketut Agus Muliadi Arthawan
4. Ni Komang Satriniasri, A.Md.Keb
5. Ni Nyoman Landri, A.Md.Keb
6. Ketut Sudiantini, A.Md.Kep
7. Luh Putu Yuli Astini, A.Md.Keb
8. I Gusti Lila Arsani, A.Md.Keb
9. Ida Ayu Setiari, A.Md.Keb
10. Kadek Malihana Dwijawrisni, A.Md.Keb
11. Ni Kadek Sri Heni Dwijayanti, A.Md.Keb

6. PETUGAS PEMBERI EDUKASI : I Nyoman Kari, S.Kep.,Ns

7. PETUGAS UNTUK MELAKUKAN OBSERVASI PASCA VAKSINASI COVID-

19 SERTA PEMBERIAN TANDA SELESAI DAN KARTU VAKSINASI COVID-
19:
1. I Made Dirga Rudytawan, A.Md.Kep
2. Ni Made Sudarmi, A. Md. Keb
3. Ni Wayan Ardani, A.Md.Kep
4. Ni Putu Arini Arya Dewi,S.Kep. Ns
5. Ni Made Meiyanti, A.Md.Kep.
6. A.A.A. Sri Amperawati
7. I Gede Windu Angga Juliantara, A.Md.Kg
8. Ni Luh Dian Puspita Putri, A.Md.Keb

8. PETUGAS UNTUK MELAKUKAN PENCATATAN HASIL VAKSINASI

COVID-19:
1. Ni Wayan Yogi Suardani, A.Md.Keb
2. I Made Purna Yasa, A.Md.Kep
3. Agus Mustofa, S.Si
4. I Wayan Kerta
5. Luh Peggy Ariesta, A.Md.Far
6. Ni Komang Sri Wahyuni, A.Md.Keb.
7. Ni Luh Tina Adnyani Dewi, A.Md.Kep
8. Ni Nyoman Sri Arista Aprilyani, A.Md.Keb.
9. I Gede Agus Juniawan, A.Md.Kep.
10. Ni Luh Dewi Indrayani, A.Md.Keb.
11. Ni Nengah Suartini Asih, A.Md.Keb.
12. Ni Luh Tina Dewi Adnyani, A.Md.Kep.
 9. PETUGAS PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS: Ida Ayu Putu Artika Dewi, SKM

10. PETUGAS KEAMANAN : I Ketut Suparta

11. PETUGAS KEBERSIHAN :

1. Ni Nyoman Budiasih
2. I Nyoman Setana

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB

No Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1 Penanggung Jawab 1. Memimpin pelaksanaan 1. Menetapkan Tim Kepala Puskesmas
vaksinasi COVID-19 vaksinasi. bertanggung jawab
terhadap kegiatan
diwilayah kerja UPTD 2. Menetapkan Vaksinasi COVID-19
Puskesmas Kubu I. kebutuhan diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Kubu I
2. Melaporkan kegiatan peralatan,
vaksinasi COVID-19 perlengkapan dan
kepada dinas kesehatan perbekalan
kota Amlapura kesehatan
3. Menetapkan
sumber pembiayaan
kegiatan

2 Koordinator 1. Mengkoordinir 1. Menyusun Tim koordinator imunisasi

pelaksanaan kegiatan Pelaksana harian di bertanggung jawab
vaksinasi COVID-19. POS pelayanan terhadap kelancaran
Vaksinasi vaksinasi COVID-19
2. Membuat jadwal kepada Kepala
vaksinasi 2. Mengusulkan Puskesmas.
kebutuhan
3. Memantau pelaksanaan peralatan,
vaksinasi perlengkapan, dan
4. Menindaklanjuti perbekalan
permasalahn yang kesehatan yang
ditemukan pada saat diperlukan.
pelaksanaan vaksinasi 3. Menetapkan jadwal
5. Melaporkan dan kegiatan
mengonsultasikan
permasalahn kepada
Kepala Puskesmas

3 Petugas Pendaftaran 1. Melakukan verifikasi data Menentukan sasaran Petugas pendaftaran

sasaran penerima pasien. penerima vaksin yang bertanggung jawab
bisa melanjutkan ke terhadap verifikasi data
2. Meregistrasi sasaran meja skrining. pasien yang akan
penerima vaksin. divaksinasi.

4 Petugas Skrining 1. Melakukan skrining 1. Melakukan skrining Petugas skrining

kesehatan kesehatan. bertanggungjawab
untuk skrining
2. Melakukan anamnesa 2. Menentukan sasaran kesehatan sasaran
kepada sasaran penerima yang layak atau penerima vaksin.
vaksin. tidak untuk
divaksin.
3. Melakukan pemeriksaan
fisik sederhana. 3. Merujuk pasien ke
poli umum jika
4. Memberi edukasi diperlukan
kesehatan tentang syarat
vaksinasi.

5 Petugas pemberi 1. Memberi penjelasan 1. Memberi KIE singkat Vaksinator bertanggung

vaksinasi COVID- singkat tentang vaksin yang jawab kepada
19 (vaksinator) akan diberikan. 2. Menyiapkan vaksin koordinator pelaksana.

2. Menyiapkan vaksin. 3. Menyuntikkan vaksin

3. Menyuntikkan vaksin.

4. Melaporkan permasalahan
kepada koordinator vaksin

6 Petugas pemberi 1. Melakukan sosialisasi 1. Memberi penyuluhan Pelaksana penyuluhan

edukasi tentang vaksinasi COVID- kesehatan
 19, manfaat, reaksi 2. Membagikan bahan bertanggungjawab
simpang dan tindakan edukasi tentang terhadap kegiatan
yang harus dilakukan jika COVID-19 advokasi dan promosi
terjadi reaksi vaksinasi COVID-19
simpang/KIPI

2. Melakukan sosialisasi
jadwal vaksinasi

3. Membagikan bahan
edukasi untuk masyarakat.

7 Petugas untuk 1. Mengobservasi pasien yang 1. Melakukan tindakan Petugas untuk

melakukan sudah divaksin selama 30 P3K yang diperlukan melakukan observasi
observasi menit jika terjadi KIPI bertanggung jawab
dalam masa untuk memantau
2. Memantau jika terjadi observasi 30 menit. kondisi pasien pasca
gejala KIPI vaksin.
2. Menentukan pasien
3. Melaporkan ke koordinator yang diperbolehkan
untuk tindak lanjut KIPI pulang setelah selesai
4. Memberikan kartu vaksin observasi pasca
dan mengedukasi tentang imunisasi
jadwal vaksinasi
selanjutnya

8 Petugas pencatatan 1. Mencatat data tentang Membuat laporan data Bertanggung jawab
hasil vaksinasi identitas, penerima vaksin, membuat laporan data
vaksin yang diberikan, dll kegiatan yang
diserhakan kepada
2. Membuat laporan data koordinator setiap
online harinya.

9 Petugas 1. Mengelola sampah dan Mengkoordinir Petugas pengelolaan

Pengelolaan limbah limbah medis pasca pengelolaan sampah dan limbah
kegiatan imunisasi. limbah medis bertanggungjawab
untuk mengelola
2. Menyediakan safety box sampah dan limbah
3. Memantau kesesuaian medis.
pemakaian safety box
sesuai standar

10 Petugas Keamanan 1. Membantu menjaga Petugas keamanan

ketertiban dan keamanan bertanggung jawab
dalam pelaksanaan menjaga kelancaran dan
vaksinasi keamanan proses
vaksinasi

11 Petugas Kebersihan 1. Membantu membersihkan Petugas kebersihan

lingkungan tempat bertanggung jawab
dilakukan kegiatan terhadap kebersihan dan
disinfeksi lingkungan
2. Melakukan penyemprotan tempat pelaksanaan
disinfektan 2xsehari vaksinasi.
sebelum dan sesudah
pelayanan

Ditetapkan di Kubu
Pada tanggal 2 Juni 2021
Kepala UPTD Puskesmas Kubu I,

Kadek Ari Arthati Semarini