Nomor : SP/11 /8/KES.

/2023 , 24 Agustus 2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Survey Akreditasi Kepada
Poliklinis Yth. Ketua Lembaga Akreditasi
Fasyankes Seluruh Indonesia

Di

Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi oleh Lembaga

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia sebagai berikut :
Nama Klinik :
Jenis Klinik : Pratama
Janis Klinik : Rawat Jalan
Alamat Klinik :
Alamat Email Klinik :
Nomor Surat Ijin Operasional Klinik : 006/KLINIK.P/AB/2023
Masa berlaku Surat Ijin : 7 April 2028
Operasional Klinik
Nama dan No. HP Kontak :
Pimpinan Klinik
Usulan waktu pelaksanaan survei : 25-26 September 2023

Demikian permohonan kami, atas perhatiaanya kami mengucapkan terima

kasih.

, 24 Agustus 2023