PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. JelantikGingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

NOMOR : 870 / / SK / PKM-SKSD I / 2022
TENTANG
TENTANG TIM TB DOTS SERTA URAIAN TUGASNYA DI PUSKESMAS SUKASADA I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan kualitas mutu yang dilakukan secara
berkesinambungan di lingkup Puskesmas Sukasada I;
b. bahwa dalam mengelola manajemen Tuberkulosis DOTS perlu adanya
koordinasi antar unit pelayanan dalam bentuk penerapan standar diagnosa
dan terapi yang benar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas Sukasada I;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistem
Informasi Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 Tentang
Penanggulangan Penyakit Menular;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67 Tahun 2016 Tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I TENTANG TIM

TB DOTS SERTA URAIAN TUGASNYA DI PUSKESMAS SUKASADA I
Kesatu : Menunjuk yang namanya terlampir dalam lampiran 1 Surat Keputusan ini
sebagai tim TB DOTS di Puskesmas Sukasada I.
Kedua : Uraian Tugas Tim DOTS sebagaimana tersebut dalam Lampiran 2 Surat Keputusan ini
dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh Petugas Puskesmas Sukasada I
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaiakan/perubahan
sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Singaraja
pada tanggal : 10 April 2022
KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 196611212002121006
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I
NOMOR :
TANGGAL : 10 April 2022
TENTANG : TIM DOTS DI PUSKESMAS PUSKESMAS SUKASADA I

SUSUNAN TIM TB DOTS

DI PUSKESMAS PUSKESMAS SUKASADA I
No Nama Jabatan Instansi Jabatan dalam Tim
1. Dokter Umum Penanggung jawab Tim TB DOTS
dr.Ketut Ismayana
2 Dokter Umum Penanggung jawab Ruang
dr.Putu Sri Agustini Muliawati
Pemeriksaan Umum
3 Dokter Gigi Penanggung jawab Ruang Kesehatan
drg I Made Agus Mahardika
Gigi dan Mulut
4 Nyoman Susi Asri Perawat Pemegang Program TBC

5 Adriana Margaritha Gomang Apoteker Penanggung jawab Logistik TBC

6 Kadek Medania Orpita Analis Kesehatan Penanggung jawab Laboratorium

Wati,A.Md.Kes TBC

7 Promkes Penanggung jawab Promosi

Kadek Dwi Windayanti ,SkM Kesehatan

8 Kesling Penanggung jawab Kesehatan

Ni Putu Diah Anggreni, A.Md.Kl Lingkungan

9 Bidan Penanggung Jawab Kesehatan

Luh Widiastuti S.ST.Keb Keluarga

10 Gede Adnyana Upadi Nutrisionist Penanggung Jawab Gizi

11 Putu Suastiani Perawat Penanggung Jawab HIV

12 Ketut Yogi Suara Perawat Surveilans

13 Perawat Penanggung jawab Perkesmas/ PIS-

Putu Ika Christina,S.Kep.Ns PK

14 Ni Wayan Suniasih Perawat Penanggung Jawab PTM

15 Nyoman Darmita Bidan Pelaksana Lansia

16 Putu Nina Mas Suaryati,AMD Perawat gigi Penanggungjawab UKK

17 Sansian A.Md.Kep. Perawat Penanggungjawab Imunisasi

18 Wayan Wedriani Bidan Pemegang Wilayah Desa Padangbulia

19 Septy Putri Rahayu, A.Md. Keb Bidan Pemegang Wilayah Kel. Sukasada

20 Luh Yuki Restiana Sari Bidan Pemegang Wilayah Desa Sambangan

21 Ni Putu Emi Relawati Perawat Pemegang Wilayah Desa Panji

22 Luh Putu Ayu Ariantini A.Md.Keb Bidan Pemegang Wilayah Panji Anom

Bidan Pemegang Wilayah Desa

23 Made Yani Tegallinggah

24 Ketut Ranten S.Kep Perawat Pemegang Wilayah Desa Selat

25 Ni Made Sri Widiartini, Amd.Keb Bidan Pemegang Wilayah Desa Silangjana

25 Putu Eka Gargita Kurniawan Perawat Pemegang Wilayah Desa Kayu Putih
Ditetapkan di Singaraja
Pada tanggal: 10 April 2022
KEPALA PUSKESMAS BULELENG III,

Dewa Putu Merta Suteja

 LAMPIRAN2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I
NOMOR :
TANGGAL : 10 April 2022
TENTANG : TIM DOTS DI PUSKESMAS SUKASADA I

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS

DI PUSKESMAS SUKASADA I
No. Nama Jabatan dalam TIM Tugas

1. dr. Ketut Ismayana Penanggung Jawab Tim 1. Bertanggung Jawab terhadap semua
TB DOTS kegiatan tim TB DOTS
2. Mengidentifikasi DPM, Klinik dan
Fasyankes lain di wilayah kerjanya
3. Membentuk jaringan layanan TBC
dengan FKTP lain (DPM dan Klinik ) di
wilayah kerjanya
4. Melakukan pembinaan kepada FKTP di
wilayah kerjanya
5. Menlakukan pengawasan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan tim TB DOTS
2. dr.Putu Sri Agustini Penanggung jawab Ruang 1. Skrining gejala TBC pada pasien dan
Muliawati Pemeriksaan Umum mengirimkan suspek TBC untuk
pemeriksaan TCM, mikroskopis ,
maupun pemeriksaan klinis
2.Menegakkan diagnosa pada pasien TBC
dan menentukan klasifikasi pasien serta
pemberian terapi pengobatan
3. Memberi KIE kepada pasien tentang
pencegahan penularan TBC
4. Melakukan skoring TBC anak pada balita
kontak serumah pasien TBC
5. Menagani keluhan efek samping OAT
6. Melakukan koordinasi dengan petugas
TBC mengenai kasus TBC yang
ditangani di fasyanken
3. drg. I Made Agus Penanggung jawab 1. Skrining gejala TBC pada pasien di ruang
Mahardika Ruang Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan mulut serta
dan Mulut mengirimkan suspek TBC untuk
pemeriksaan TCM, mikroskopis , maupun
pemeriksaan klinis
2. Melakukan tindakan pencegahan dan
mengurangi penularan TBC
3. Memberikan sosialisasi/ KIE tentang
PHBS, Etika Batuk maupun pencegahan
TBC kepada pasien
4. Nyoman Susi Asri Pemegang Program TB 1. Menyusun rencana kegiatan TB
berdasarkan data program puskesmas
2. Melakukan penemuan secara pasif di
layanan kesehatan dan secara aktif
bekerjasama dengan kader/masyarakat
dalam investigasi kontak penderita TBC
dan skrining gejala TBC dalam setiap
kegiatan
3. Melakukan penguatan sistem surveilans
TB, memantau implementasi system
wajib lapor pasien TBC baik di
Puskesmas maupun FKTP lain
(DPM,Klinik,dll) di wilayah kerjanya
melalui sistem informasi TB (wifi TB,
SITB.e-TB Manager)
4. Melaporkan kasus TBC sesuai standar
5. Melakukan koordinasi dengan RS,
Puskesmas lain maupun Fasyankes lain di
wilayah kerjanya mengenai pasien TBC
 yang mangkir maupun pasien TBC yang
dirujuk
6. Melakukan pelacakan kasus TBC
mangkir dan Putus Obat yang berdomisili
di wilayah kerja sesuai laporan dari
fasyankes lain berkoordinasi dengan
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
7. Pengawasan Menelan Obat
8. Pemantauan kemajuan pengobatan TBC
9. Konseling,Penanganan dan
pendampingan terhadap keluhan efek
samping OAT selama pengobatan
10. Pemberian terapi pencegahan untuk
kontak erat maupun kontak serumah
penderita TBC
11. Membuat/Input Laporan TB pada
Aplikasi SITB
12. Penyuluhan dan koordinasi lintas
program terkait sesuai dengan prosedur
13.Memastikan pelaksanaan kegiatan terpadu
program TBC dengan lintas program
kesehatan (TB_HIV,TB-DM,TB
Anak,dan TB pada Bumil,TB pada
Lansia,dan lain-lain)
14. Melakukan penjaringan suspek TB RO
15 .Melakukan Rujukan Suspek TB/Pasien
TB SO dan TB RO
16. Memberikan Pengobatan penderita TB
dan TB MDR secara lengkap
17. Melakukakan Pengawasan Obat TB dan
TB MDR
18. Melakukan konseling
pengobatan,menjelaskan efek samping
obat dan pendampingan pengobatan bagi
pasien TB SO dan TB RO
19. Koordinasi dengan lintas program dan
Lintas Sektoral terkait penanggulangan
TBC

5. Adriana Margaritha PJ.Farmasi 1. Menyediakan OAT serta Logistik TBC

Gomang sesuai pedoman nasional program
pengendalian TB
2. Melayani Resep OAT dari fasyankes
dalam program Pengendalian TB
3. Membantu memberikan penyuluhan
tentang OAT pada pasien (cara
minum,Efek samping dan bahaya
pengobatan apabila tidak menyelesaikan
dengan Tuntas)
4. Melakukan monitoring pasien TB dalam
pengambilan obat di apotek
5. Melakukan koordinasi dan kerjasama
dengan fasyankes difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan Kab. Buleleng
6. Melakukan komuniksdi dengan dokter
yang mengirimkan resep apabila ada ha-
hal yang meragukan

6. Kadek Medania Orpita Penanggung jawab 1. Merencanakan kebutuhan reagen untuk

Wati,A.Md.Kes Laboratorium pemeriksaan laboratorium TBC
2. Melakukan pemeriksaan sputum untuk
pemantauan keberhasilan pengobatan
sesuai permintaan
 3. Melakukan pengemasan sputum untuk
pemeriksaan TCM
4. Melakukan pengawasan terhadap
sensitifitas dan resistensi pasien
5. Melakukan pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) Laboratorium TBC
6. Menginput data Laboratorium TBC pada
aplikasi SITB
7. Kadek Dwi Promkes 1. Melakukan Advokasi terhadap
Windayanti ,SKM Lurah/Perbekel di wilayah kerja Puskesmas
dalam penanggulangan permasalahan TBC
2.Melakukan penggalangan Komitmen
dengan Lintas Program maupun Lintas
Sektoral tentang program TBC
3. Meningkatkan kerjas sama dengan Lintas
Program maupun Lintas sector terkait
dalam keterpaduan layanan TBC
4. Melaksanakan penyuluhan kesehatan
(PKM) di dalam maupun di luar Puskesmas
tentang PHBS, Etika Batuk serta
pencegahan TBC
5.Meningkatan peran serta masyarakat (PSM)
/ pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
TB
6. Melaksanakan konseling kesehatan

8. Ni Putu Diah Kesling 1. Melaksanakan penyuluhan kesehatan

Anggreni, A.Md.Kl lingkungan bagi Pasien TB dan Keluarga
2. Melaksanakan Konseling Kesehatan
Lingkungan
3. Melakukan Pengawasan Lingkungan di
Pemukiman (Inspeksi Sanitasi) dan
perbaikan kualitas perumahan dan
lingkungan sesuai standar Rumah Sehat
4. Melakukan Pengamanan Lingkungan
sekitar /Penanganan dan
Penanggulangan Infeksi (PPI) Puskesmas
( Pengolahan sampah medis dan Limbah
cair) terkait program TBC

9. Luh Widiastuti Penanggungjawab 1. Skrining gejala TBC pada pasien di ruang

S.ST.Keb Kesehatan Keluarga KIA serta mengirimkan pasien KIA
dengan gejala TBC untuk pemeriksaan
TCM, mikroskopis , maupun pemeriksaan
klinis
2. Melakukan tindakan pencegahan dan
mengurangi penularan TBC bagi pasien di
ruang KIA
3. Memberikan sosialisasi/ KIE tentang
PHBS, Etika Batuk maupun pencegahan
TBC kepada pasien KIA
4. Melakukan pendampingan dan
pengawasan terhadap pasien KIA dengan
TBC selama masa pengobatan
5. Melakukan koordinasi dengan petugas
TBC terkait Kegiatan KIA-KB meliputi : (
pemeriksaan kehamilan, imunisasi, KB,
Pendampingan ibu hamil risti) selama
masa pengobatan TBC
10. Gede Adnyana Penanggungjawab Gizi 1. Melaksanakan PSG (Pemantauan Status
Gizi) bagi pasien TB
 Upadi 2. Skrining gejala TBC pada balita gizi
kurang maupun gizi buruk
3. Melakukan tindakan pencegahan dan
mengurangi penularan TBC
4. Memberikan sosialisasi/ KIE tentang
PHBS, Etika Batuk maupun pencegahan
TBC kepada pasien
6. Melaksanakan pendampingan balita Gizi
Buruk
7. Meningkatkan status gizi masyarakat
melalui posyandu
8. Pemberian PMT pada Bumil dan balita
gizi kurang/KEK
11. Putu Suastiani Penanggung Jawab HIV 1. Melaksanakan kegiatan HIV/AIDS
meliputi penemuan dini penderita
HIV/AIDS dari pasien TBC
2. Melakukan penyuluhan HIV/AIDS,
berkerja sama dengan lintas program dan
lintas sektoral terkait
3. Melakukan Konseling HIV-AIDS pada
pasien TBC
4. Melakukan penjaringan suspek HIV
( Mobile VCT)
5. Melakukan pengambilan sample darah
HIV-AIDS
6. Memberikan rujukan pengobatan ARV
bagi pasien TB-HIV
7. Melakukan Pengawasan Pengobatan TB-
HIV
8. Menjelaskan efek samping obat HIV pada
pasien TB-HIV
9. Mengevaluasi hasil kegiatan TB-HIV
10. Membuat catatan dan laporan kegiatan
sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada atasan

12. Ketut Yogi Suara Surveilans 1. Mengumpulkan data kasus TBC baik
secara manual maupun elektronik yang
diperoleh secara langsung dari
masyarakat, fasyankes maupun dari
sumber data lainnya
2. Menganalisis secara sistematis data dan
informasi tentang kasus TBC untuk
mengarahkan tindakan penanggulangan
yang efektif dan efisien
3. Menilai keberhasilan indicator
penanggulangan TBC
4. Meningkatkan kewaspadaan dini dan
tindakan respon terhadap terjadinya
peningkatan kasus TBC Resisten Obat
(RO)
13. Putu Ika Christina Penanggungjawab PIS-PK 1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan
S.Kep.Ns Asuhan keperawatan pada pasien TBC
dalam gedung dan luar gedung, baik
untuk sasaran individu, keluarga,
kelompok, institusi maupun masyarakat
2. Melaksanakan kegiatan skrining
kesehatan keluarga penderita TBC
3. Melaksanakan penyuluhan kesehatan
4. Membantu masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan, bekerja sama dengan
 lintas program dan lintas sektoral
5. Melaksanakan kegiatan pengiriman
pasien yang mengalami masalah
kesehatan ke unit pelayanan pengobatan
6. Membuat perencanaan, pencatatan
kegiatan dan pelaporan Puskesmas
7. Melibatkan peran serta masyarakat dalam
setiap kegiatan
8. Melakukan Intervensi PIS-PK dan
memberikan tindak lanjut kegiatan PIS-
PK
14. Wayan Suniasih Penanggungjawab PTM 1. Melakukan deteksi dini penyakit tidak
menular pada masyarakat usia 15-59
tahun
2. Melaksanakan penyuluhan tentang
penyakit tidak menular kepada
masyarakat
3. Melakukan upaya pencegahan dan
konseling PTM
4. Melakukan skrining gejala TBC pada
pasien DM
5. Merujuk pasien DM yang memiliki gejala
TBC untuk dilakukan pemeriksaan TCM
6. Melakukan kolaborasi pengobatan TBC-
DM
7. Melakukan kegiatan intervensi PIS-PK
8. Mengevaluasi hasil kegiatan PTM
15. Nyoman Darmita Pelaksana Lansia 1. Mengkoordinir kegiatan kesehatan Lansia
melalui posyandu Lansia dan kegiatan
lain
2. Melakukan skrining gejala TBC pada
Lansia
3. Merujuk pasien lansia dengan gejala TBC
untuk melakukan pemeriksaan dahak
TCM
4. Melakukan pendampingan pengobatan
bagi pasien TBC lansia
5. Pemberikan KIE dan penyuluhan tentang
pencegahan TBC bagi lansia
6. Membina kelompok Lansia dan
7. Melakukan upaya promotive dengan
Senam Lansia
8. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Lansia
16. Putu Nina Mas Penanggungjawab UKK 1. Melaksanakan pendataan Usaha
Suaryati,AMD Kesehatan Kerja di wilayah kerja
Puskesmas
2. Melakukan pemeriksaan skrining gejala
TBC dan penyuluhan kesehatan terhadap
kelompok kesehatan kerja
3. Merujuk para pekerja dengan gejala TBC
untuk dilakukan pemeriksaan dahak TCM
4. Melakukan investigasi kontak bagi
seluruh pekerja yang kontak erat dengan
penderita TBC
5. Pencatatan dan pelaporan bulanan Usaha
Kesehatan Kerja

17. Sansian Penanggungjawab 1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi

Imunisasi berdasarkan data program puskesmas
 2. Melaksanakan pemberian kekebalan
melalui imunisasi BCG pada Bayi usia 0-
2 bulan
3. Melaksanakan sweeping pada bayi yang
blm medapat imunisasi BCG
4. Penanganan KIPI dan Pelacakan kasus
KIPI
18 Wayan Wedriani, dkk Pemegang Wilayah 1. Membina peran serta masyarakat
Binaan terhadap penanggulangan TBC di
Desa/Kelurahan
2. Membina kelompok kesehatan
masyarakat
3. Melakukan skrining gejala TBC pada
pelayanan kesehatan di desa
4. Melakukan rujukan suspek TBC maupun
penderita TBC ke Puskesmas
5. Melakukan koordinasi dengan lintas
proram dan lintas sektoran dalam
pelaksanaan kegiatan investigasi Kontak
penderita TBC untuk penanggulangan
TBC di desa
6. Melakukan pengawasan dan
pendampingan pengobatan bagi penderita
TBC di Desa/Kelurahan
Ditetapkan di : Singaraja
pada tanggal : 10 April 2022
KEPALA PUSKESMAS SUKASADA I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 196611212002121006