RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 –Certificate
702,NoFax. (021) 8000702
: JKT 0500123

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Nomor : 151/RSHJ/DIR/SK/AKRE/IX/2012

TENTANG

PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF DI RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien

Rumah Sakit Haji Jakarta perlu dibuat kebijakan yang
mengatur Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit;
b. Bahwa untuk tercapainya sasaran keselamatan pasien
perlu dilakukan komunikasi efektif yang Islami antar para
pemberi pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Haji Jakarta.
c. Bahwa untuk penetapan kebijakan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RS. Haji Jakarta tentang Panduan Komunikasi
Efektif di Rumah Sakit Haji Jakarta.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Haji Jakarta Nomor :
137/RSHJ/DIR/SK/IV/2012 Tentang Panitia Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (PKRS) di Rumah Sakit Haji Jakarta
5. Surat Tugas Menteri Kesehatan Nomor:
KP/Menkes/285/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 tentang
penugasan Pelaksana Rumah Sakit Haji Jakarta;
6. Surat Tugas Menteri Kesehatan Nomor:
KP.02.07/I/1548/12 tanggal 23 Agustus 2012 tentang
Penugasan Pelaksana Tugas Wadir
7. Surat Tugas Menteri Kesehatan Nomor:
KP.02.07/I/1549/12 tanggal 23 Agustus 2012 tentang
Penugasan Pelaksana Tugas Wadir SDM dan Yankes
 8. Hasil Kesepakatan Rapat Gabungan antara Badan Pendiri,
Badan Pembina, Badan Penasehat dan Badan Pengelola
Rumah Sakit Haji Jakarta yang dipimpin oleh Wakil
Presiden RI pada tanggal 3 April 2008 di Jakarta
9. Standar Akreditasi Rumah sakit, Kerjasama Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), edisi 2012
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Komisi
Akreditasi Rumah Sakit edisi 2012

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
TENTANG PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF DI RUMAH
SAKIT HAJI JAKARTA
KEDUA : Panduan Komunikasi Efektif Di Rumah Sakit Haji Jakarta
sebagaimana dimaksud pada Diktum kesatu terlampir dalam
keputusan ini.
KETIGA : Memberlakukan Penerapan Panduan Komunikasi Efektif di
Rumah Sakit Haji Jakarta sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KEEMPAT : Hal-hal yang berkaitan dengan Penerapan Panduan Komunikasi
Efektif di Rumah Sakit Haji Jakarta secara rinci akan dibuat
dalam Panduan dan Standar Prosedur Operasional.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Dengan diberlakukannya surat keputusan ini, maka surat
keputusan nomor 340/RSHJ/DIR/SK/XII/2011 dinyatakan tidak
berlaku lagi.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2012

DIREKTUR
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes.
 Lampiran : Keputusan Direktur RSHJ
Nomor : 151/RSHJ/DIR/SK/AKRE/IX/2012
Tanggal : 03 September 2012

PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF DI RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

BAB I
DEFINISI

Komunikasi efektif, merupakan komunikasi yang dilakukan antara kelompok

profesional, antara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen, antara
profesional dengan pasien dan keluarga, yang dilakukan secara tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, sehingga dapat dipahami, dan akan mengurangi kesalahan, serta
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.

Komunikasi tertulis adalah suatu proses penyampaian pesan komunikasi dengan

menggunakan kata-kata dalam bentuk tulisan. Merupakan metode komunikasi yang
lebih akurat daripada komunikasi verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.
Penulisan instruksi harus diiakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar
sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi.

Komunikasi verbal adalah komunikasi yang disampaikan secara lisan, yang dapat
diiakukan secara langsung dengan tatap muka dan tidak langsung dengan
mengunakan media telepon.

Komunikasi elektronik, yaitu komunikasi yang diiakukan mengunakan media

elektronik, antara lain E-mail, SMS, Teiepon.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi komunikasi lisan, komunikasi tulisan dan
komunikasi elektronik yang digunakan oleh seluruh karyawan RS Haji Jakarta.
Kegiatan komunikasi efektif bisa berlangsung antara kelompok profesional, antara
kelompok profesional kesehatan dengan manajemen, antara profesional dengan
pasien dan keluarga

Kegiatan komunikasi efektif dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan di Instaiansi

Ruang Rawat Jalan, Instaiansi Ruang Rawat Inap, dan Instaiansi Bedah Sentral.
 BAB III
TATA LAKSANA

Komunikasi adalah keterampilan yang sangat penting dalam kehidupan manusia,

dimana dapat kita lihat komunikasi dapat terjadi pada setiap gerak langkah manusia.
Manusia adalah makhluk sostal yang tergantung satu sama lain dan mandiri serta
saling terkait dengan orang lain di lingkungannya. Satu-satunya alat untuk dapat
berhubungan dengan orang lain di lingkungannya adalah komunikasi baik secara
verbal maupun non verbal (bahasa tubuh dan isyarat yang banyak dimengerti oleh
suku bangsa). Hal ini juga sering terjadi pada institusi pelayanan kesehatan,
misalnya pasien sering komplain karena tenaga kesehatan tidak mengerti maksud
pesan yang disampaikan pasien, sehingga pasien tersebut menjadi marah dan tidak
datang lagi mengunjungi pelayanan kesehatan tersebut. Hal yang sering terjadi juga
adalah selisih paham atau pendapat antara tenaga kesalahan karena salah
mempersepsikan informasi yang diterima yang berakibat terjadinya konflik antara
tenaga kesehatan tersebut.

Masalah komunikasi juga sering berdampak dan menjadi penyebab utama adalah
insiden keselamatan pasien. Masalah komunikasi terjadi baik komunikasi lisan
maupun tuiisan. Untuk hal tersebut RS Haji Jakarta menyusun sebuah panduan
komunikasi untuk para petugas kesehatan agar dipahami dan mengurangi kesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.

Panduan komunikasi efektif berisi tentang komunikasi secara tulisan, elektronik,

verbal / lisan dengan mengunakan 2 (dua) teknik komunikasi yaitu SBAR {Situation -
Background - Assessment - Recommendation) dan TBaK (Tulis Baca dan Konfirmasi
kembali).
Komunikasi efektif dalam hubungan antar profesi di rumah sakit mengunakan teknik
SBAR (Situation — Background — Assessment — Recommendation), yang
dipergunakan saat: melakukan timbang terima pasien, melaporkan kondisi pasien
kepada dokter/DPJP, transfer pasien antar ruangan, konsultasi per telepon antar
dokter, pada kondisi pasien kritis.
Pasien kritis adalah pasien yang mengalami disfungsi atau gagal pada satu atau
lebih sistem tubuh, dimana pasien memerlukan pemantauan yang canggih dan terapi
yang intensif. Kriteria pasien kritis secara umum, yaitu pasien yang menunjukan
tanda : penurunan kesadaran, kejang, hiperventilasi, muntah, penurunan
pengeluaran urine, tekanan darah tak stabil, perubahan suhu tubuh (tidak normal),
nyeri hebat, perdarahan hebat.
Komunikasi efektif dalam hubungan antar profesi di rumah sakit mengunakan teknik
TBaK (Tulis - Baca - Konfirmasi kembali), yang digunakan pada saat menerima
instruksi dari dokter, saat menerima tes kritis (critical tes), dan saat menerima nilai
kritis dari laboratorium/ radiologi.

A. Perencanaan
Untuk menerapkan komunikasi yang efektif diperiukan persiapan-persiapan agar
pelaksanaannya sesuai yang diharapkan.
Penyusunan panduan, formulir, pengadaan stempel TBAK dan SBAR
merupakan langkah awal dalam menerapkan komunikasi yang efektif.

B. Pelaksanaan
1. Komunikasi lisan :
a. Ketika melaporkan keadaan pasien dalam kondisi kritis kepada
dokter/DPJP, menggunakan Teknik SBAR, sebagai berikut:
1) Menyiapkan rekam medis pasien dengan permasalahan kondisi kritis
pasien yang akan dilaporkan oleh petugas kesehatan yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien. Pendokumentasian secara
narasi.
2) Petugas kesehatan menghubungi dokter/DPJP, dan melaporkan
dengan mengunakan teknik SBAR.
a) Melaporkan situasi/kondisi (Situation) pasien yang akan dilaporkan
b) Latar belakang klinis (background) informasi keadaan yang
melatarbelakangi permasalahan kondisi kritis pasien
c) Menilai situasi/keadaan pasien yang dapat diamati saat itu
(Assessment) terhadap situasi dan keaadan pasien yang dapat
diamati saat itu, termasuk tindakan yang telah dilakukan dalam
mengatasi permasalahan pasien tersebut berdasarkan penilaian
observasi saat itu.
 d) Memberikan Rekomendasi (Recommendation) apa yang harus
dilakukan tindak lanjut terhadap kondisi kritis pasien
e) Mencatat pelaporan secara narasi pada formulir rencana perawatan
pasien terintegrasi dan memberikan stempel SBAR.

b. Ketika serah terima pasien dalam kondisi kritis antar shift baik dokter
maupun perawat jaga pada sihft berikutnya menggunakan teknik SBAR,
sebagai berikut :
1) Menyiapkan rekam medis pasien dengan permasalahan kondisi kritis
pasien yang akan dioperkan oleh petugas kesehatan yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien. Pencatatan berbentuk SOAP (S :
Subyek; O : Obyek; A : Assesmen dan P : Planning).
2) Petugas kesehatan dokter atau perawat melaporkan :
a) Situasi/kondisi (Situation) pasien yang akan dilaporkan
b) Latar belakang klinis (Background) informasi keadaan yang
melatarbelakangi permasalahan kondisi kritis pasien.
c) Penilaian situasi/keadaan pasien yang dapat diamati saat itu
(Assessment) terhadap situasi dan keaadan pasien yang dapat
diamati saat itu, termasuk tindakan yang telah dilakukan dalam
mengatasi permasalahan pasien tersebut berdasarkan penilaian
observasi saat itu.
d) Memberikan Rekomendasi (Recommendation) apa yang harus
dilakukan tindak ianjut terhadap kondisi kritis pasien
e) Memberikan stempel SBAR pada catatan rekam medis.

c. Ketika transfer pasien kondisi kritis antar menggunakan teknik SBAR,

sebagai berikut :
1) Menyiapkan rekam medis pasien dengan permasalahan kondisi kritis
pasien. Pendokumentasian sesuai format pada formulir catatan pasien
pindah dalam formulir catatan pasien pindah ruang rawat yang akan
dioperkan oleh petugas kesehatan
2) Petugas kesehatan dokter atau perawat melaporkan kondisi pasien
dengan teknik SBAR :
a) Situai/kondisi (Situation) pasien yang akan dilaporkan
b) Latar belakang klinis (Background) informasi keadaan yang
 melatarbelakangi permasalahan kondisi kritis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang yang menudukung diagnosa
diinformasikan, dengan membacakan yang ada dalam formulir hasil
pemeriksaan.
c) Peniiaian situasi/keadaan pasien yang dapat diamati saat itu
(Assessment) terhadap situasi dan keadaan pasien yang dapat
diamati saat itu, termasuk tindakan yang telah dilakukan dalam
mengatasi permasalahan pasien tersebut berdasarkan penilaian
observasi saat itu.
d) Memberikan Rekomendasi (Recommendation) apa yang harus
dilakukan tindak Ianjut terhadap kondisi kritis pasien.
e) Memberikan stempel SBAR pada formulir catatan pasien pindah
ruang rawat.

d. Ketika konsul pertelepon antar dokter tentang kondisi pasien

menggunakan teknik SBAR :
1) Menyiapkan rekam medis pasien dengan permasalahan kondisi kritis
yang akan dikonsulkan oleh dokter yang bertanggung jawab atas
perawatan pasien. Pendokumentasian secara narasi dalam formulir
konsultasi.
2) Petugas kesehatan dokter atau perawat melaporkan :
a) Situai/kondisi (Situation) pasien yang akan dilaporkan
b) Latar beiakang klinis (Background) informasi keadaan yang
melatarbelakangi permasalahan kondisi kritis pasien. Hasil
pemeriksaan penunjang yang menundukung diagnose
diinformasikan, dengan membacakan yang ada dalam formulir hasil
pemeriksaan.
c) Penilaian situasi/keadaan pasien yang dapat diamati saat itu
(Assessment) terhadap situasi dan keadaan pasien yang dapat
diamati saat itu, termasuk tindakan yang telah dilakukan dalam
mengatasi permasalahan pasien tersebut berdasarkan penilaian
observasi saat itu.
d) Meminta Rekomendasi (Recommendation) apa yang harus
dilakukan tindak lanjut terhadap kondisi kritis pasien
e) Memberikan stempel SBAR pada formulir konsultasi
 e. Komunikasi lisan untuk obat - obat tertentu seperti kemoterapi, narkotika
tidak dilakukan dengan komunikasi lisan.

2. Komunikasi tertulis :
Pada saat melakukan komunikasi secara tertulis, maka petugas kesehatan
harus memperhatikan beberapa aspek antara lain :
a. Menuliskan secara jelas dan lengkap informasi pasien dalam rekam medis
misalnya formulir pengkajian awal, discharge planning, catatan terintegrasi
resume medis,  (sama dgn resume medis).
b. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap, dapat terbaca dengan
jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi.
c. Harus menuliskan nama lengkap, tanda tangan penulis pesan serta
tanggal dan waktu penulisan pesan.
d. Menggunakan singkatan terstandar di RS Haji Jakarta dan menuliskan
kata dengan lengkap, bila tidak ada dalam daftar singkatan.
e. Pengunaan warna tinta menulis adalah warna "HITAM" untuk semua
profesi.
f. Tenaga perawat menulis menjorok ke dalam pada formulir rencana
perawatan terintegrasi, dan setiap selesai mencatat masing-masing
petugas member garis lurus pada akhir penulisan sebagai tanda batas.
g. Mengunakan teknik TBaK (Tulis Baca dan Konfirmasi kembali) saat
menerima informasi pertelepon tes kritis (critical tes) / pemeriksaan cito,
yaitu pemeriksaan yang hasilnya NORMAL/ ABNORMAL harus
dikomunikasikan SEGERA oleh petugas laboratorium/ radiologi/ cardiologi,
contoh : pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG).
h. Mengunakan teknik TBaK (Tulis Baca dan Konfirmasi kembali) saat
menerima informasi pertelepon tentang :
1) Nilai kritis /critical test result dari petugas laboratorium/ radiologi /
cardiologi.
2) Tes kritis /Pemeriksaan cito (critical test), yaitu hasil abnormal yang
harus dilaporkan segera langsung ke dokter peminta pemeriksaan
/perawat ruangan untuk dilaporkan segera < 1 jam melalui telepon.
i. Pelaporan hasil kritis disampaikan dari unit Laboratorium, Radiologi,
Kardiologi ke IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Pelapor harus menulis :
Tanggal menelepon, Jam menelepon, Siapa yang menerima (nama
lengkap), Siapa yang menelpon (nama lengkap) dalam buku nilai kritis
laboratorium/Radiologi.
j. Penerima Informasi pertelepon melakukan :
1) Penulisan: pesan yang disampaikan di formulir terintegrasi, meliputi :
Identitas pasien, Tgl dan jam pesan diterima, isi pesan.
2) Pembacaan isi pesan,
3) Konfirmasi kembali kebenaran pesan yang ditulis,
4) Membubuhkan stempel TBaK, dan menulis pada kolom penerima
informasi/pesan, tentang: tanggal, jam, nama, dan memberikan paraf,
serta menulis pada kolom pemberi informasi/pesan, tentang : Nama
pemberi pesan.
5) DPJP/ Konsulen jaga yang memberikan instruksi secara lisan / melaui
telepon maka keesokan harinya (hari kerja) harus melakukan verifikasi
terhadap instruski yang diberikan dengan menulis : Tanggal, Jam
verifikasi, dan memberi paraf pada kolom pemberi informasi/pesan
distempel TBaK. Untuk Hasil kritis/ Tes kritis penerima pesan
menuliskan pada stempel TBaK kolom pemberi informasi/pesan,
tentang : Tanggal, jam, Nama pemberi pesan dan member tulisan "a/n
"(atas nama) serta paraf.

k. Dalam penulisan, resep tidak boleh menyingkat, penyingkatan harus

sesuai dengan daftar singkatan, contoh :
1) Satuan berat: mg (mili gram), g (gram);
2) Sataun volume: ml (mililiter), I (liter);
3) Satuan unit : IU (Internasional Unit), dan Dosis / nilai harus spesifik
untuk menghindari salah penafsiran.
Untuk penulisan angka, tidak diperbolehkan menghilangkan angka 0
didepan koma mis : .2  0,2, dan menuliskan angka 0 dibelakang
koma mis 2,0  2
l. Menuliskan secara jelas pemberian obat dengan menggunakan metoda 7
(tujuh) benar (benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute, benar
pasien, benar informasi, benar dokumentasi).
1) Benar Obat
a) Cocokan semua obat untuk pasien dengan instruksi dokter di
Rekam Medik Pasien.
b) Bila benar, untuk kewaspadaan tinggi perlu di cek oleh dua orang
(double check), terutama obat parenteral.
2) Benar Dosis
a) Cocokan dosis obat dengan instruksi dokter di Rekam Medik
Pasien.
3) Benar Cara Pemberian
a) Cocokan cara pemberian obat dengan instruksi dokter di Rekam
Medik Pasien
b) Pemberian diberikan jarak waktu, bila: dua obat/lebih, obat dan
nutrisi, ada interaksi obat saling melemahkan, jadwal pemberian
4) Benar waktu pemberian
a) Cocokan kapan saat pemberian obat sesuai instruksi dokter di
rekam medik pasien. (missal: sebelum makan, setelah makan, saat
makan).
b) Lihat jam saat itu, perhatian dan cocokan dengan waktu pemberian
di Rekam Medik pasien:
3 x sehari berarti interval pemberian setiap 8 jam,
2 x sehari berarti interval pemberian setiap 12 jam, sehari sekali
berarti interval pemberian setiap 24 jam)
5) Benar pasien
a) Tanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir, sambil cocokan
dengan nama dan tanggal lahir yang tertulis pada gelang identitas
pasien
b) Baca kembali catatan/lnstruksi terapi di rekam medis pasien,
cocokkan dengan identitas pasien.
c) Tanyakan adakah riwayat alergi
 6) Benar informasi
a) Jelaskan pada pasien/keluarga, nama obat yang akan diberikan,
tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang benar.
b) Jawab peertanyaan pasien dan keluarga, jika ada yang ditanyakan
terkait obat yang diberikan (Hak pasien dan keluarga mendapatkan
informasi).
c) Semua rencana tindakan/pengobatan harus dikomunikasikan pada
pasien dan atau keiuarga, termasuk pasien di ICU.
d) Setelah pasien mendapatkan informasi, masukkan/ berikan
obatnya, (jika obat oral, pastikan pasien telah mengkonsumsi
obatnya, kemudian di dokumentasikan)
7) Benar dokumentasi
a) Dokumentasi dengan menulis jam pemberian dan inisial perawat/
pemberi pelayanan dalam kolom waktu.
b) Setiap perubahan jenis/dosis/jadwal/cara pemberian obat harus
diberi nama dan paraf yang mengubahnya.
c) Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan
diparaf diujungnya
d) Bila terjadi reaksi alergi pada pasien setelah mendapat obat. Buat
dokumentasi dalam Rekam medik, isi laporan efek samping obat
dan formulir pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien
e) Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera (KNC), terkait
pengobatan. Formulir pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien.
f) Dokumentasikan kejadian tidak diharapkan (KTD)/ Kejadian
sentinel. Formulir pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien.

3. Komunikasi elektronik
Memungkinkan untuk dilakukan konsul lewat SMS, Email dan Faxsimile.
Konsul menggunakan komunikasi elektronik ditindak lanjuti dengan
komunikasi tertulis.
C. Monitoring dan Evaiuasi
Pelaksanaan komunikasi efektif dilakukan monitoring terhadap konsistensi
pelaksanaan serta dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan pelayanan
kesehatan. Metode yang digunakan untuk evaluasi adalah dengan melakukan
supervisi baik secara langsung maupun tidak langsung. Supervisi langsung
dapat dilakukan dengan cara mengamati petugas kesehatan saat melakukan
berbagai teknik komunikasi, sedangkan supervisi tidak langsung dilakukan
dengan melihat pendokumentasian rekam medik pasien pada catatan
terintegrasi. Alat yang digunakan untuk melakukan monitoring dan evaluasi
adalah dengan menggunakan formulir daftar tilik kegiatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian komunikasi efektif adalah suatu kegiatan pemberian atau

pengumpulan bukti-bukti dan keterangan pengelolaan kegiatan komunikasi efektif,
sebagai suatu bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi
atau refleksi dari perencanaan sampai implementasi suatu model komunikasi efektif.
Informasi teknik komunikasi efektif, strategi komunikasi efektif yang diterapkan dan
interaksi antar pemberi pelayanan profesional terekam dalam proses dokumentasi.
Kegiatan komunikasi efektif dokumentasikan :
A. Serah terima pasien mengunakan teknik SBAR pendokumentasian dilakukan
pada formulir rencana perawatan pasien terintegrasi.
B. Pelaporan kondisi pasien ke dokter/DPJP mengunakan teknik SBAR
pendokumentasian di formulir rencana perawatan pasien terintegrasi
C. Konsultasi pasien antar dokter, pendokumentasian di formulir konsultasi
D. Penerima laporan pertelepon mengunakan teknik TBaK pendokumentasian di
formulir rencana perawatan pasien terintegrasi
E. Penerimaan hasil konsul pertelepon mengunakan teknik TBak
pendokumentasian di formulir konsultasi.
F. Pelaporan nilai kritis/ hasil kritis dan tes kritis laboratorium, pendokumentasian di
buku pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
G. Pelaporan nilai kritis/hasii kritis dan tes kritis radiologi, pendokumentasian di
buku pelaporan nilai kritis pemeriksaan radiologi.
H. Pendokumentasian 7 benar dalam pemberian obat mengunakan formulir
catatan pemberian dan pemantauan obat pasien

DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2012

DIREKTUR
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes.
Lampiran 1
Instrumen evaluai pelaksanaan komunikasi efektif

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Ruangan/ Unit : .......................................................................

Observer : .......................................................................
Behlah tanda silang ( x ) bila dilakukan/tersedia, beri tanda ( O ) bila tidak dilakukan/tidak
tersedia dan tanda min (-) bila tidak perlu ditakukan :
Tanggal KET
VARIABEL YANG DINILAI
PERENCANAAN
1 Form catatan perawatan pasien
Terintegrasi
2 Form konsultasi
3 Form instrument evaluasi pelaksanaan
komunikasi efektif
Ruang Rawat
4 Form catatan pemberian dan
pemantauan obat pasien
5 Form Transfer pasien antar ruangan
6 Stempel SBAR
7 Stempel TBaK
Laboratorium / 8 Buku laporan nilai kritis
Radiologi

PELAKSANAAN
1 Serah terirna pasien mengunakan
teknik SBAR
2 Pelaporan kondisi pasien pada dokter
DPJP mengunakan teknik SBAR
3 Transfer pasien antar ruangan
menggunaKan Teknik SBAR
4 Konsul pertelepon antar dokter
tentang kondisi pasien menggunakan
Teknik SBAR
Ruang Rawat
5 Menerima instruksi dokter pertelepon
mengunakan teknik TBaK
4 Menerima tes kritis mengunakan
teknik TBak
5 Menerima nasi kritis dengan
mengunakan teknik TBaK
6 Menerima jawaban konsul pertelepon
antar dokter dengan mengunakan
teknik TBaK
Laboratorium / 7 Melaporkan nilai kritis
Radiologi 8 Meiaporkan tes kritis

Jakarta, ...............................2014
Observer

(................................................)
 Lampiran 2
Instrumen evaluai pelaksanaan pelaporan kondisi pasien dengan teknik SBAR
INTRUMEN EVALUASI PELAKANAAN PELAPORAN KONDISI PASIEN DENGAN
TEKNIK SBAR
Ruangan/ Unit : ............................................................................
Observer : ............................................................................
Berilah tanda silang ( x ) bila dilakukan, tanda O ( O ) bila tidak dilakukan, dan tanda min (-) bila
tidak perlu dilakukan
No VARIABEL YANG DINILAI Tanggal KET
1 Persiapan pelaporan kondisi pasien dari seorang petugas kesehatan kepada
petugas kesehatan lainnya berkas Rekam Medis yang akan digunakan untuk
melihat :
Kronologis status/ kondisi permasalahan kesehatan pasien yang akan
dilaporkan.
Petugas kesehatan yg bertanggung jawab atas perawatan pasien.
2 Petugas kesehatan menghubungi DPJP/Dokter yang merawat utk melaporkan
situasi/kondisi (situation) terkait permasalahan kes. pasien/keadaan pasien yg
akan dilaporkan, dgn tahap sbb :
Penyebutan identitas petugas yang melaporkan, ruangan/unit, identitas pasien
dan nomor ruangan. Dilakukan dengan sikap komunikatif, ramah dan sopan.
Penyampaian situasi/kondisi terkait permasalahan kesehatan pasien. kapan
mulai terjadi dan seberapa berat tingkat permasalahan. Dilakukan dengan
teknik komunikasi efekttf dengan artikulasi bahasa jelas dan intonasi suara
yang sesuai
3 Penyampaian latar belakang klinis (Background) informasi keadaan yang
melatarbelakangi permasalahan, metiputi :
Kronologis kondisi kesehatan/ Rekam medis pasien.
Tanggal masuk RS dan Diagnosa awal masuk.
Daftar obat yang pernah diberikan, catatan alergi, cairan IV line, dan hasil
Pemeriksaan penunjang terakhir (Lab, Rontgen, CT Scan, dl)
Tanda vital kondisi terakhir.
Hasil-hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya, berikut tanggal dan jam
masing-masing pemeriksaan dilakukan (sebagai pembanding).
Informasi klinis lainnya yang mungkin penting terkait kondisi
kesehatan pasien selama perawatan.
Tindakan yg telah dilakukan dlm mengatasi permasalahan pasien
4 Penyampaian Penilaian (Assessment) terhadap situasi dan keadaan pasien
yang dapat diamati saat itu, berdasarkan penilaian observasi saat itu.
5 Pemberian Rekomendasi (Recommendation) apa yang harus dilakukan tindak
lanjut terhadap kondisi / keadaan permasalahan kesehatan pasien saat itu.
6 Pencatatan pelaporan pada formulir rencana perawatan pasien
terintegrasi/konsul/transfer pasien antar ruangan dan memberikan stempel
SBAR
Jakarta, ...............................2014
Observer

(................................................)
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702
Certificate
Certificate No
No :: JKT
JKT 0500123
0500123