KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AISYIYAH SRAGEN

NOMOR: 440.1/VII/SK-100/07/2016/0

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AISYIYAH SRAGEN

Menimbang :
a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal
dan sesuai harapan pasien perlu adanya keseimbangan
pelayanan;

b. bahwa untuk menjamin keseimbangan pelayanan perlu

ditetapkan kebijakan mengenai penanggung jawab tindak lanjut
pasien rujuk ke rumah sakit;

c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik
Pratama Rawat Inap Aisyiyah Sragen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/PER/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AISYIAH

SRAGEN TENTANG RUJUKAN PASIEN

KESATU : Menetapkan rujukan pasien Klinik Pratama Rawat Inap aisyiyah

Sragen sebagaimana ketentuan dalam lampiran;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : Juli 2016
KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
AISYIYAH SRAGEN

dr.Virani rizatania.

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP AISYIYAH SRAGEN
NOMOR 440.1/VII/SK-
 100/07/2017/0
TENTANG: RUJUKAN PASIEN

RUJUKAN PASIEN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AISYIYAH SRAGEN

Ketentuan kegiatan rujukan pasien Klinik pratama rawat inap aisyiyah sragen sebagai
Berikut :
1. Penanggung jawab tindak lanjut pasien rujuk ke rumah sakit adalah tenaga
medis (dokter) yang memeriksa
2. Dokter yang bertanggung jawab, bertugas :
a. Berdasarkan kompetensinya menentukan proses rujukan pasien ke rumah
sakit
b. Menerangkan penyakit yang diderita pasien kepada pasien serta fasilitas
yang ada di Klinik
c. Untuk pasien rujukan ke rumah sakit, melakukan kajian umpan balik dan
tindak lanjut sesuai prosedur yang berlaku
3. Kriteria rujuk pasien rawat jalan
a. Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk menegakkan
diagnosa, misalnya : pemeriksaan Test Mantoux, memerlukan Rontgen
b. Pasien memerlukan penatalaksanaan terapi lebih lanjut
4. Kriteria rujuk pasien UGD dan Rawat inap
a. Keadaan umum pasien yang meliputi vital sign ( tensi, nadi, suhu, respirasi
rate) dan kondisi klinis mengalami penurunan/belum membaik
b. Pasien memerlukan perawatan dan pemeriksaan penunjang lebih lanjut
5. Fasilitas klinik yang belum memadai untuk melanjutkan perawatan pasien
6. Untuk pasien gawat darurat dan pasien rawat inap, rujukan harus didampingi
petugas yang berdinas pada saat itu
7. Selama mendampingi pasien dirujuk, petugas wajib melakukan monitoring dan
mengisi buku monitoring rujukan

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AISYIYAH SRAGEN

dr. Virani Rizatania