PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARADAN
Jln. Raya Saradan - Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 Madiun
Email : pkmsaradan@ymail.com
MADIUN 63155

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 188.4/ 31/ SK/ 402.102.10/2022
TENTANG
PELAYANAN KLINIS
UPT PUSKESMAS SARADAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

sesuai sesuai kebutuhan pasien;
b. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
Saradan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009, tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82
tahun 2018, tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2019, tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN

TENTANG PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS
SARADAN
KESATU : Kebijakan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan
pasien sampai pemulangan pasien di UPT Puskesmas
Saradan sebagaimana tercantum dalam Lampiran;

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila di kemudian hari terjadi perubahan dan
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MADIUN
PADA TANGGAL : 04 JANUARI 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN,

dr. HERI SETYANA

Pembina Utama Muda/ IVC
NIP. 19700701 200003 1 005
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN
NOMOR : 188.4/ 31/SK/402.102.10/2022
TENTANG
PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS SARADAN

1. Persetujuan umum (general consent) diminta pada saat pengguna

layanan dating pertama kali untuk rawat jalan dan setiap rawat inap/
bersalin
2. Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan,
pendaftaran pasien rawat inap/ bersalin, dan menahan pasien untuk
observasi atau stabilitasi.
3. Di tempat pendaftaran, pasien dan masyarakat dapat memperoleh
informasi dengan jelas, mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan
masyarakat tentang sarana pelayanan, antara lain:
a. Tarif pelayanan (sesuai Peraturan Bupati Madiun Nomor 43 Tahun
2021 Tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Madiun)
b. Jenis Pelayanan
c. Alur dan proses pendaftaran
d. Alur dan proses pelayanan
e. Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang
memuat jenis pelayanan yang disediakan
f. Ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
terdapat 7 tempat tidur rawat inap, dan 3 tempat tidur ruang pasca
persalinan
4. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas kontak dengan
Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal dengan 2
identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap, tanggal lahir, atau
nomor rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat
5. Informed consent diberikan ketika pasien masuk rawat inap/ persalinan
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko
6. Pasien dan keluarga dijelaskan oleh petugas yang berwenang
memberikan penjelasan: tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan,
dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan siapa yang berhak
untuk memberikan persetujuan selain pasien.
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
a. Hak Pasien:
1) Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
2) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional prosedur
3) Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien seehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
4) Memilih dokter dan dokter gigi yang sesuai dengan keinginannya
dan peraturan puskesmas, bila memungkinkan
5) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai SIP baik di dalam
maupun diluar puskesmas
6) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
7) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan progosis
terhadap tindakan yng dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan atas penyakit yang dideritanya
9) Didampingi keluarganya pada saat kritis
 10) Menjalankan ibadah sesuai dengan agama selama hal tersebut
tidak mengganggu pasien lain
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
menjalani perawatan di puskesmas
12) Mengajukan usul, saran atau perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
13) Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis
14) Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
15) Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian; menyampaikan pengaduan atau
keluhanatas pelayanan yang diterima

b. Kewajiban Pasien:
1) Mematuhi peraturan yang berlaku
2) Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lain
4) Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikanoleh tenaga
kesehatan dan disetujui oleh pasien yang bersangkutansetelah
mendapatkan penjelasan sesuai peraturan perundang-undangan
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

DITETAPKAN DI : MADIUN
PADA TANGGAL : 04 JANUARI 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN,

dr. HERI SETYANA

Pembina Utama Muda/ IVC
NIP. 19700701 200003 1 005
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN
NOMOR : 188.4/ 31/SK/402.102.10/2022
TENTANG
PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS SARADAN

DAFTAR SOP LAYANAN KLINIS:

1. SOP Penyampaian Informasi
2. SOP Pendaftaran
3. SOP General Consent
4. SOP Informed Consent
5. SOP Identifikasi Risiko, Kendala, Hambatan, dan Pasien dengan
kebutuhan khusus
6. SOP Customer Care
7. SOP Koordinasi Dan Komunikasi Antara Ruang Pendaftaran Dan
Rekam Medis Dengan Ruang Pelayanan Lain
8. SOP Alur Pelayanan Rawat Jalan
9. SOP Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan
10. SOP Alur Pelayanan Pasien Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Di
Luar Jam Pelayanan Rawat Jalan)
11. SOP Transfer Pasien

DITETAPKAN DI : MADIUN
PADA TANGGAL : 04 JANUARI 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS SARADAN,

dr. HERI SETYANA

Pembina Utama Muda/ IVC
NIP. 19700701 200003 1 005