KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

NOMOR : …./………/SK/IX/2020
TANGGAL :

TENTANG

PANDUAN MENCEGAH PASIEN CEDERA KARENA JATUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDIKALANG

Menimbang : a. bahwa dalam proses pelayanan pasien harus mengutamakan prinsip

keselamatan pasien selama di dalam lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang ;
• bahwa dalam mengutamakan keselematan pasien salah satunya adalah
pengurangan risiko pasien jatuh selama dalam rawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang;
• bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,
dan b di atas, perlu menetapkan kebijakan tentang Panduan Mencegah
Pasien Cedera Karena Jatuh Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalangdengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sidikalang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
• Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
• Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512 / MENKES /
PER / IV / 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES /
PER / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 / MENKES
/ PER / IX / 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
Rahasia Kedokteran;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017
 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang tentang
Panduan Mencegah Pasien Cedera Karena Jatuh Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang.
Kedua : Panduan Mencegah Pasien Cedera Karena Jatuh Rumah Sakit Umum
Daerah Sidikalang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana dalam Lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal 28 Juni 2022
Rumah Sakit ………………..
Direktur,

dr. Pesalmen
Saragih,M.Ked(clinpath),Sp.P.K
Penata TK.I
NIP.19760701 200803 1 002
 DAFTAR ISI

Bab I Definisi ......................................................................................................... 1

Bab II Ruang Lingkup............................................................................................ 3

Bab III Tata Laksana................................................................................................ 6

Bab IV Dokumentasi................................................................................................ 19

BAB I
DEFINISI

• Latar Belakang
 Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan
maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas.
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman, mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Pasien jatuh merupakan insiden di rumah sakit yang sering terjadi dan dapat
mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua
terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan / medication errors
(AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak
keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, maka staf rumah sakit
akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

• Tujuan
Tujuan Umum :
Sebagai panduan dalam proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Sidikalang
Tujuan Khsuus :
Sebagai panduan dalam proses mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
• Skrining jatuh pada pasien rawat inap dan rawat jalan
• Identifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen
Risiko Jatuh”.
• Asesmen ulang pada semua pasien rawat inap (setiap hari)
• Asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan asesmen ulang risiko jatuh
• Penetapan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.
• Monitoring dan evaluasi terhadap insiden, tren dan akibat dari kejadian pasien jatuh di
rumah sakit

• Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja / tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan)
atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Selain itu, faktor resiko juga
dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperkirakan (unanticipated).
Risiko jatuh dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik adalah
faktor fisik yang berasal dari dalam diri seseorang, berhubungan dengan kondisi pasien,
sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar diri seseorang, berhubungan
dengan lingkungan sekitar. (Tabel 1.)
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan
kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat · Riwayat jatuh sebelumnya · Lantai basah / silau, ruang
diperkirakan · Inkontinensia berantakan, pencahayaan
· Gangguan kognitif / psikologis kurang, kabel longgar / lepas
· Gangguan keseimbangan · Alas kaki tidak pas
/ mobilitas · Dudukan toilet yang rendah
· Usia > 65 tahun · Kursi atau tempat tidur beroda
· Osteoporosis · Rawat inap berkepanjangan
· Status kesehatan yang buruk · Peralatan yang tidak aman
· Gangguan moskuloskeletal · Peralatan rusak
· Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat · Kejang · Reaksi individu terhadap obat-

diperkirakan · Aritmia jantung obatan
· Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack - TIA)
• Pingsan
• ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
· Penyakit kronis

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan untuk semua pasien yang berada di rumah sakit, baik pasien rawat
inap maupun rawat jalan. Oleh sebab itu, semua staf yang bekerja di rumah sakit harus
memahami bahwa semua pasien memiliki risiko untuk jatuh dan semua staf tersebut memiliki
peran penting dalam mencegah terjadinya pasien jatuh.
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Risiko
jatuh berhubungan dengan keadaan pasien, situasi, dan atau lokasi. Risiko yang berhubungan
dengan keadaan pasien berupa riwayat jatuh sebelumnya, konsumsi obat-obatan tertentu,
konsumsi alkohol, gangguan berjalan dan keseimbangan, gangguan penglihatan, perubahan
status kesadaran dan lain sebagainya.
Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak
berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti operasi atau
anestesi, perubahan kondisi pasien secara mendadak serta penyesuaian pengobatan. Oleh sebab
itu, banyak pasien memerlukan asesmen risiko jatuh selama dirawat inap di rumah sakit.
Situasi tertentu dapat menimbulkan risiko jatuh. Sebagai contoh, situasi yang berpotensi
menimbulkan risiko jatuh adalah ketika pasien yang dirujuk dari RS lain dengan ambulans untuk
pemeriksaan radiologis. Pasien mungkin berisiko jatuh dalam situasi saat ditransfer dari
ambulans ke tempat pemeriksaan, atau ketika merubah posisi pasien dalam keadaan berbaring
pada tempat pemeriksaan yang sempit.
Lokasi tertentu dapat menyebabkan risiko jatuh yang lebih tinggi dikarenakan layanan
yang diberikan. Misalnya, bagian rehabilitasi medik/fisioterapi yang memiliki banyak peralatan
khusus yang digunakan oleh pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh seperti palang sejajar
(parallel bars), tangga (freestanding staircase), dan peralatan latihan lainnnya.
Beberapa faktor risiko yang perlu diperhatikan antara lain:
• Riwayat jatuh : semua pasien dengan riwayat terjatuh dalam beberapa waktu belakangan ini,
misalnya riwayat jatuh dalam 12 bulan ini, harus dipertimbangkan memiliki risiko yang
lebih tinggi untuk jatuh kemudian.
• Masalah mobilitas dan penggunaan alat bantu: pasien yang memiliki masalah dengan
cara/gaya berjalan (gait) atau yang memerlukan alat bantu seperti tongkat atau alat bantu
berjalan (walker) untuk mobilitasnya, lebih mungkin untuk jatuh.
• Obat-obatan: pasien yang memiliki sejumlah besar peresepan obat atau pasien yang
mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan sedasi, bingung, gangguan
keseimbangan, atau perubahan tekanan darah ortostatik memiliki risiko jatuh yang lebih
tinggi.
• Status mental: pasien delirium, demensia atau psikotik mungkin gelisah (agitasi) dan
bingung, yang menempatkan mereka berisiko untuk jatuh.
• Pengawasan diri (continence): pasien yang sering berkemih atau sering membutuhkan toilet
berada pada risiko jatuh yang lebih tinggi.
• Risiko pasien lainnya: termasuk gangguan penglihatan yang menyebabkan pasien
tidak melihat adanya bahaya lingkungan; dan hipotensi ortostatik yang dapat
menyebabkan pasien menjadi pusing atau pingsan ketika berdiri.

Kewajiban dan tanggung jawab

• Seluruh staf rumah sakit
• Mengenali pasien yang memiliki potensi untuk jatuh, melakukan tindak lanjut
pencegahan jatuh dan melaporkan temuan kepada staf yang kompeten.
• Mengenali pasien yang dengan risiko jatuh yang ditandai dengan gelang kuning
untuk pasien rawat inap dan memisahkan tempat duduk untuk pasien rawat jalan.
• Mengenali faktor lingkungan yang berpotensi menyebabkan risiko pasien jatuh
dan melakukan tindak lanjut pencegahan jatuh.
• Melaporkan kejadian terkait pasien jatuh kepada perawat atau staf yang kompeten.
• Perawat
• Melakukan identifikasi dan dokumentasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan asesmen risiko jatuh dan melakukan tindak lanjut
pencegahan jatuh.
• Melakukan asesmen ulang yang berkesinambungan dan monitoring terhadap
pasien yang berisiko jatuh serta melakukan implementasi seluruh prosedur yang
ada.
• Membuat asuhan pelayanan (care plan) terkait pencegahan jatuh terhadap pasien
yang teridentifikasi berisiko tinggi jatuh.
• Bertanggung jawab memakaikan gelang kuning (untuk pasien rawat inap) dan
memisahkan tempat duduk (untuk pasien rawat jalan) terhadap pasien yang
memiliki risiko tinggi jatuh dan memastikan gelang tersebut terpasang dengan
baik.
 • Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai risiko tinggi jatuh
serta strategi pencegahan jatuh.
• Memberikan informasi kepada staf yang berada di ruang rawat inap dan rawat
jalan terkait pasien dengan risiko jatuh.
• Melaporkan kejadian terkait pasien jatuh kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
• Fisioterapis
• Melakukan penilaian keseimbangan dan mobilitas untuk pasien yang berisiko
tinggi jatuh.
• Melakukan penilaian, mengembangkan rencana perawatan dan implementasi
intervensi rehabilitatif terkait keseimbangan dan mobilitas yang sesuai untuk
pasien yang menjalani program rehabilitasi medik.
• Membuat rekomendasi yang sesuai dan seperlunya untuk pasien yang menjalani
program rehabilitasi medik.
• Memberikan saran kepada pasien/keluarga dan staf mengenai teknik transfer.
• Menilai dan merekomendasikan alas kaki dan alat bantu mobilitas yang sesuai.
• Memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan staf cara menggunakan
peralatan dengan aman.
• Farmasi klinis
• Melakukan review daftar obat/medikasi yang ada pada pasien dengan risiko tinggi
jatuh dan memberikan informasi kepada perawat bila terdapat obat/medikasi yang
berpotensi meningkatkan risiko jatuh.
• Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga jika ada obat pasien yang tergolong
dalam klasifikasi medikasi yang berpotensi meningkatkan risiko jatuh.
• Staf maintenance/housekeeping (UPSRS)
• Menyediakan lingkungan rumah sakit yang aman (seperti
membersihkan/mengeringkan lantai, pemantauan lingkungan secara berkala dan
lain sebagainya).
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
• Mengumpulkan data, analisis dan melakukan pemantauan berkala terkait
pengkajian risiko pasien jatuh dan kesesuaian penggunaan penanda pasien dengan
risiko tinggi jatuh.
• Melakukan verifikasi dan penyelidikan jika ada laporan terkait kejadian pasien
jatuh.
• Membuat rekomendasi pencegahan dan tata kelola pasien jatuh kepada
manajemen rumah sakit.
• Manajemen rumah sakit
• Menetapkan kebijakan keselamatan pasien dengan salah satu sasarannya adalah
mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
 BAB III
TATA LAKSANA

Pengurangan / pencegahan risiko pasien jatuh adalah tatalaksanan yang bertujuan untuk
mengurangi risiko pasien jatuh di rumah sakit, berdasarkan prosedur yang tepat dengan
memantau dampak yang tidak diinginkan.
Pengelolaan pencegahan risiko pasien jatuh dimulai dari:
• Skrining Risiko Pasien Jatuh
• Skrining Risiko Jatuh di Admisi
Pelaksanaan skrining sudah di mulai pada saat pasien melakukan admisi/registrasi di
rawat jalan. Skrining umumnya dilakukan dengan evaluasi sederhana, pada semua
pasien dan kondisi, diagnosis, situasi dan/atau lokasi tertentu yang menimbulkan
risiko jatuh, adalah sebagai berikut:
• Semua pasien rawat jalan usia ≥ 65 tahun
• Pasien rawat jalan dengan gangguan berjalan dan keseimbangan,
• Pasien rawat jalan dengan gangguan penglihatan,
• Pasien anak usia ≥ 3 tahun dengan gangguan berjalan dan keseimbangan dan/atau
gangguan penglihatan.
• Pasien anak usia < 3 tahun tidak diperlukan pemasangan penanda risiko jatuh
karena dianggap berisiko tinggi untuk jatuh. Oleh sebab itu, anak-anak harus
selalu didampingi oleh orang tua atau penjaganya

Jika dari hasil skrining memenuhi kondisi diatas, maka penatalaksanaan yang
dilakukan oleh petugas adimisi/registrasi adalah:
• Pemakaian penanda risiko jatuh rawat jalan berupa kalung berwarna kuning
• Pemisahan tempat tunggu

• Penatalaksanaan Risiko Jatuh di Rawat Jalan dan UGD

• Pengkajian
Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan UGD dilakukan pada setiap
kunjungan pasien. Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat menggunakan Formulir
Penilaian : Modifikasi Get Up and Go Test. Komponen penilaian nya adalah:
• Langkah pertama perhatikan cara berjalan pasien
• Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
• Apakah berjalan menggunakan alat bantu seperti kruk, tripot, kursi roda,
orang lain, dll.
• Kemudian perhatikan cara pasien duduk, jika pasien menopang saat akan duduk
(tampak pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk).

Pelaksnaan asesmen dilakukan secara electronic medical record :

 Keterangan :
Tidak berisiko (Jika Jawaban Point A dan B: “Tidak”)
Berisiko rendah (Jika salah satu jawaban Point A atau B: “Iya)
Berisiko Tinggi (Jika Jawaban Point A dan B: “Ya”)

• Intervensi dan Implementasi

Bila hasil pengkajian menunjukkan :
• Pasien tidak berisiko maka tidak dilakukan tindakan intervensi.
• Pasien berisiko rendah maka dilakukan intervensi untuk mencegah jatuh kepada pasien
dan keluarga berupa edukasi, sebagai berikut:
• Bantu / dampingi pasien saat mobilitas / aktifitas.
• Hindari ruangan yang tidak tertata baik, biarkan pintu tidak terkunci, penerangan
dan pencahayaan cukup
• Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu tidak licin
• Bila pasien didampingi keluarga anjurkan untuk mendampingi pasien bila ke
kamar mandi, jangan tinggalkan sendirian di toilet, dan kamar mandi jangan
dikunci
• Lantai kamar mandi tidak licin
• Bila hasil pengkajian menunjukkan risiko tinggi selain pasien diedukasi, pisahkan tempat
duduk pasien di area pasien berisiko jatuh.

• Penatalaksanaan Risiko Jatuh di Rawat Inap

Pasien baru rawat inap dalam waktu 4 jam setelah dilakukan pengkajian awal rawat
jalan/UGD wajib dilakukan pengkajian lanjutan Risiko Jatuh di Rawat Inap oleh perawat
dilakukan secara electronic medical record. Beberapa klasifikasi obat/medikasi yang
berpotensi meningkatkan risiko jatuh pada pasien antara lain, berupa: obat antikonvulsi,
benzodiazepine, obat hipnotik-sedatif, antipsikotik, analgetik narkotik, anti aritmia, obat
pengencer darah (antikoagulan, aspirin, dan lainnya), antidepresan, anti hipertensi dan obat
diuretik. Oleh karena adanya korelasi yang tinggi antara risiko jatuh dan penggunaan obat-
obatan maka staf farmasi klinis melakukan review terhadap regimen obat/medikasi pasien dan
memberikan informasi terkait risiko jatuh tersebut kepada perawat penanggung jawab
pelayanan.
Penilaian Risiko dibagi berdasarkan usia, yaitu:
• Pasien dewasa usia > 18 Tahun: Morse Fall Scale
• Pasien Geriatri > 60 tahun : Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
• Pasien anak usia < 18 Tahun : Humpty Dumpty Scale

• Penatalaksanaan Pencegahan Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa

• Pengkajian
Risiko Jatuh Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa usia > 18 Tahun)
Petunjuk Pengisian :
• Riwayat jatuh:
• Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat perawatan rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25.
 • Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
• Disgnosi Sekunder :
• Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis (seperti : Stroke Iskemik+DM
Tipe II) berikan skor 15
• Jika hanya memiliki 1 diagnosa tunggal berikan skor 0
• Bantuan Ambulasi/Bantuan berjalan atau berpindah :
• Jika pasien berpegangan pada perabot/benda-benda seperti kursi, meja, dinding,
pegangan dinding untuk berjalan berikan skor 30
• Jika pasien berjalan menggunakan tongkat / alat penopang, kruk dan walker berikan
skor 15
• Jika pasien tidak dapat berjalan dan hanya di tempat tidur dengan total care yang
seluruh aktifitasnya dibantu oleh perawat berikan skor 0
• Jika pasien menggunakan kursi roda berikan skor 0
• Terapi Intravena
• Jika pasien terpasang terapi IV/infus berikan skor 20
• Jika pasien tidak terpasang IV Line, namun mendapat terapi koagulan berikan skor 20
• Jika pasien tidak terpasang infus dan tidak mendapat terapi koagulan berikan skor 20
• Gaya berjalan/gaya berpindah
• Kerusakan jaringan: kaki diseret saat berjalan, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan serta, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan
bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata
terfokus pada lantai berikan skor 20.
• Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
• Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
• Status Mental :
• Orientasi baik: Jika pasien mampu mengenali diri sendiri, orang lain, waktu dan
tempat maka berikan skor 0
• Jika pasien lupa keterbatasan nya sehingga memiliki estimasi yang lebih dari
kemampuannya berikan skor 15.
Contoh 1: pasien dengan stroke, lemah anggota gerak sebelah kiri, namun pasien
merasa bahwa ia mampu berjalan maka disebut lupa keterbatasan
Contoh 2: Pasien dengan kondisi gelisah, terpasang Folley kateter namun masih ingin
pergi ke kamar mandi untuk BAK maka disebut lupa keterbatasan

Berdasarkan hasil pengkajian, Tingkat risiko jatuh dengan Morse Fall Scale, yaitu:
(1)Skor <25 menunjukkan Risiko Jatuh Rendah
(2)Skor 25-45 menunjukkan Risiko Jatuh Sedang
(3)Skor >45 menunjukkan Risiko Jatuh Tinggi

Setelah pengkajian, dalam waktu 2 jam perawat menyusun rencana intervensi pencegahan
risiko jatuh dan mengimplementasikan nya serta mendokumentasikannya dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi

• Intervensi
Intervensi pada pasien risiko jatuh dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan.
Intervensi yang dapat dilakukan ada di electronic medical record pada menu “Intervensi dan
Implentasi Pencegahan Risiko Jatuh:
• Risiko Jatuh Rendah (Skor <25)
Lakukan intervensi standart untuk semua pasien:
• Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
• Demonstrasi penggunaan bel panggilan dan pastikan berada dalam posisi yang mudah
dijangkau pasien.
• Posisikan tempat tidur dalam posisi yang rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
• Pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
• Amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
• Evaluasi efektifitas obat –obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, anti
hipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya) konsultasikan dengan dokter atau
petugas farmasi jika perlu.
• Jaga kebersihan lantai tidak licin dan pencahayaan yang adekuat
• Benda-benda pribadi dan alat bantu pasien mudah dijangkau (tongkat, alat penopang,
telepon genggam, bel panggilan, air minum, kacamata)
• Monitoring kebutuhan pasien secara berkala, kunjungi pasien minimal 2x dalam 1 shift
• Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga (Keluarga harus
mendampingi pasien, hubungi petugas saat membutuhkan bantuan).

• Risiko Jatuh Sedang (Skor 25-45)

Lakukan Intervensi:
• Lakukan semua intervensi standart
• Pasangkan gelang kuning sebagai tanda risiko pasien jatuh

• Risiko Jatuh Tinggi (Skor 25-45)

Lakukan intervensi:
• Lakukan semua intervensi standart
• Pasangkan gelang kuning sebagai tanda risiko pasien jatuh
• Beri tulisan di depan pintu kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
• Kunjungi dan monitor pasien setiap 2 jam, dan hasil monitor terdokumentasi pada
“Implementasi Keperawatan”
• Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan
 • Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisiotherapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
• Komunikasikan risiko pasien jatuh pada saat laporan antar shift

• Implementasi
Setelah perawat memilih intervensi berdasarkan tingkatan risiko jatu, maka perawat
melaksanakan implementasi dan didokumentasikan pada electronic medical record pada menu
“Intervensi dan Implentasi Pencegahan Risiko Jatuh”. Pada seluruh pilihan intervensi yang
tersedia, maka perawat akan sesuai yang diimplementasikan dengan “mengklik”. Contoh
dokumentasi implementasi:

• Penatalaksanaan Pencegahan Risiko Jatuh Pada Pasien Geriatri

• Pengkajian Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring (Pasien usia >
65 Tahun)

Petunjuk Pengisian:
• Riwayat Jatuh :
• Jika dari 2 pertanyaan jawaban “tidak” maka beri nilai 0
• Jika salah satu ataupun kedua pertanyaan dijawab “ya” beri nilai 6
• Status Mental :
• Jika dari 3 pertanyaan jawaban “tidak” maka beri nilai 0
• Jika salah satu ataupun ketiga pertanyaan dijawab “ya” beri nilai 14
• Pengelihatan :
 • Jika dari 3 pertanyaan jawaban “tidak” maka beri nilai 0
• Jika salah satu ataupun ketiga pertanyaan dijawab “ya” beri nilai 14
• Kebiasaan Berkemih
• Nilai kebiasaan berkemih apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ( frekuensi,
urgensi, inkontensia, nokturia) jika salah satu jawaban ya beri skor 2
• Transfer dan Mobilitas
• Penilaian hasil pengkajian transfer dan mobilitas digabungkan, jika total nilai transfer
dan mobilitas 0 - 3 maka skor = 0, dan jika total nilai transfer dan mobilitas 4 - 6 maka
skor = 7
Berdasarkan hasil pengkajian, Tingkat risiko jatuh dengan Ontario Modified Sratify – Sydney
Scoring adalah:
• Skor 0-5 menunjukkan Risiko Jatuh Rendah
• Skor 6-16 menunjukkan Risiko Jatuh Sedang
• Skor 17-30 menunjukkan Risiko Jatuh Tinggi

• Intervensi dan Implementasi

Pelaksanaan intervensi dan implementasi pencegahan risiko jatuh pada pasien geriatri,
sama hal nya dengan pasien dewasa.

• Penatalaksanaan Pencegahan Risiko Jatuh Pada Pasien Anak

• Pengkajian Risiko Humpty Dumpty Scale (Pasien Usia < 18 Tahun)
Pengkajian Risiko Jatuh Humpty Dumpty pada SIM-RS akan otomastis muncul jika usia
pasien 0 tahun -<18 tahun sebagai berikut:

Petunjuk Pengisian:
Umur:
• Jika pasien dibawah umur 3 tahun berikan skor 4
• Jika pasien berumur 3 – 7 tahun berikan skor 3

• Jika pasien berumur 7 – 13 tahun berikan skor 2

• Jika pasien berumur > 13 tahun berikan skor 1
Jenis Kelamin :
• Jika pasien berjenis kelamin laki – laki berikan skor 2
• Jika pasien berjenis kelamin perempuan berikan skor 1
Diagnosa :
• Jika ada kelainan neurologi berikan skor 4
• Jika ada perubahan dalam oksigen (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop / sakit kepala dll) berikan skor 3
• Jika mengalami kelainan psikiatri atau perilaku berikan skor 2
• Jika pasien memiliki diagnosa lain nya berikan skor 1
Gangguan kognitif :
• Jika pasien tidak sadar terhadap keterbatasan seperti pasien anak usia (1-3 tahun) yang
sedang belajar jalan, berikan skor 3
• Jika pasien lupa keterbatasan berikan skor 2
• Jika pasien mengetahui kemampuan diri berikan skor 1
Factor lingkungan :
 • Jika ada riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi berikan skor 4
• Jika pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel berikan skor 3
• Jika pasien berada di tempat tidur berikan skor 2
• Jika pasien diluar ruang rawat berikan skor 1
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anestesi
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi dalam 24
jam beri skor 3
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi dalam 48
jam beri skor 2
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi > 48 jam
beri skor 1
Penggunaan Obat
• Jika pasien mendapat bermacam macam obat yang digunakan : obat sedative ( kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans / diuretika, narkotik berikan skor 3
• Jika pasien mendapat satu dari pengobatan diatas berikan skor 2
• Jika pasien mendapat pengobatan lain berikan skor 1

Berdasarkan hasil pengkajian, Tingkat risiko jatuh dengan Humpty Dumpty adalah:
(1) Skor 7-11 menunjukkan Risiko Jatuh Rendah
(2) Skor >12 menunjukkan Risiko Jatuh Tinggi

• Intervensi
Intervensi pada pasien risiko jatuh dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan.
Intervensi yang dapat dilakukan ada di electronic medical record pada menu “Intervensi dan
Implentasi Pencegahan Risiko Jatuh:

• Risiko Jatuh Rendah :

Intervensi yang dilakukan adalah:
• Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
• Demonstrasi penggunaan bel panggilan dan pastikan berada dalam posisi yang mudah
dijangkau pasien.
• Posisikan tempat tidur dalam posisi yang rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
• Pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
• Amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
• Evaluasi efektifitas obat –obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, anti
hipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya) konsultasikan dengan dokter atau
petugas farmasi jika perlu.
• Jaga kebersihan lantai tidak licin dan pencahayaan yang adekuat
• Benda-benda pribadi dan alat bantu pasien mudah dijangkau (tongkat, alat penopang,
telepon genggam, bel panggilan, air minum, kacamata)
• Monitoring kebutuhan pasien secara berkala, kunjungi pasien minimal 2x dalam 1 shift
• Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga

• Risiko Jatuh Tinggi :

Intervensi yang dilakukan adalah :
• Lakukan semua intervensi risiko rendah
 • Pasangkan gelang kuning sebagai tanda risiko pasien jatuh
• Beri tulisan di depan pintu kamar/tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
• Kunjungi dan monitor pasien setiap 2 jam, dan hasil monitor terdokumentasi pada
“Implementasi Keperawatan”
• Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan
• Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisiotherapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
• Komunikasikan risiko pasien jatuh pada saat laporan antar shift
Pada kondisi khusus, yaitu Anak usia < 3 Tahun, maka dikategorikan Risiko Jatuh Tinggi,
sehingga harus dilakukan intervensi sesuai Tingkat Risiko Jatuh Tinggi.
• Implementasi
Setelah perawat memilih intervensi berdasarkan tingkatan risiko jatu, maka perawat
melaksanakan implementasi dan didokumentasikan pada electronic medical record pada menu
“Intervensi dan Implentasi Pencegahan Risiko Jatuh”. Pada seluruh pilihan intervensi yang
tersedia, maka perawat akan sesuai yang diimplementasikan dengan “mengklik”. Contoh
dokumentasi implementasi:

• Pengkajian ulang risiko jatuh

Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan pada saat :
 • Setiap hari
• Terjadinya perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis,
maupun psikologis.
• Pasien pindah ruangan / unit
• Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
• Pasien mengalami insiden jatuh pada saat dirawat
• Edukasi pengurangan risiko jatuh
• Edukasi pencegahan jatuh untuk rawat jalan
• Perhatikan lingkungan baru, jangan sungkan / malu bertanya
• Janganlah sungkan / malu untuk meminta tolong jika anda membutuhkan bantuan
• Pasien disarankan untuk memakai diapers agar tidak terlalu sering ke kamar
mandi
• Mintalah bantuan perawat apabila pasien dan keluarga mengalami kesulitan
• Pasien wajib dijaga oleh keluarga pasien paling tidak 1 orang
• Bila pasien didampingi keluarga ke kamar mandi, jangan tinggalkan pasien
sendirian di toilet dan kamar mandi jangan dikunci
• Edukasi pencegahan jatuh untuk rawat inap
• Perhatikan lingkungan anda yang baru, jangan sungkan / malu bertanya
• Usahakan bel panggilan anda dalam jangkauan
• Janganlah sungkan / malu untuk meminta tolong jika anda meminta tolong
jika anda membutuhkan bantuan
• Biarkan perawat memasang rel tempat tidur setiap anda berada di tempat tidur
• Pasien disarankan untuk memakai alas kaki anti slip dengan sol karet
• Pasien disarankan untuk memakai diapers agar pasien tidak terlalu sering ke
kamar mandi
• Mintalah bantuan perawat apabila pasien dan keluarga mengalami kesulitan
• Pasien wajib dijaga oleh keluarga pasien paling tidak 1 orang
• Apabila keluarga pasien melakukan pertukaran jaga maka beritahu perawat
untuk memberitahukan pada penjaga yang baru
• Jangan sering turun dari tempat tidur tanpa sepengetahuan perawat
• Penatalaksanaan pasien jatuh di ruang pelayanan
• Periksa identitas dan keadaan umum pasien, dengan melihat gelang identitas dan
memanggil nama pasien dengan ketentuan :
• Pasien sadar
• Posisikan pasien telentang / posisi netral
• Perkenalkan nama perawat / petugas yang menolong
• Pengkajian kondisi pasien dari kepala sampai kaki, sensorik dan motoric
• Pengangkatan pasien ke tempat tidur
• Pemberian oksigen (bila pasien masih sesak)
• Nilai apakah terdaoat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
• Nilai tanda- tanda vital
• Nilai adanya keterbatasan gerak
• Pelaksanaan observasi perdarahan bila ada, dan perawatan luka sesuai
keadaan
• Pantau pasien dengan ketat
• Catat dalam status rekam medis
• Laporkan kejadian jatuh kepada dokter jaga dan lengkapi dengan laporan
insiden
• Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
• Pasien tidak sadar
• Posisikan pasien terlentang / posisi netral
• Pengkajian Airway, Breathing dan Sirkulasi
• Penatalaksanaan Airway, Breathing dan Sirkulasi bila ada permasalahan
• Pelaksanaan kolaborasi dengan dokter jaga / DPJP untuk pemeriksaan
lebih lanjut
• Pendokumentasian kejadian dan respon pasien pada rekam medik pasien
• Pemberian informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien oleh dokter /
perawat
• Pemberian informasi kepada keluarga pasien untuk ikut menjaga dan
 menunggu pasien agar pasien tetap dalam keadaan aman
• Dukungan sarana / prasarana dalam pencegahan jatuh
Pencegahan pasien risiko jatuh di rawat jalan maupun diruang perawatan adalah
suatu usaha dalam rangka meminimalkan atau meniadakan faktor – faktor yang
dapat menyebabkan terjadinya pasien jatuh selama di rumah sakit, melalui
pemantauan sarana / prasarana, lingkungan pasien, pasien yang menggunakan
walker / tongkat.

• Pemantauan pemberian medikasi oleh petugas farmasi :

Berikan penjelasan kepada pasien / keluarga, jika resep yang diberikan bias
menambah risiko jatuhnya pasien, seperti: anti cogulan (Heparin), Sedative,
Hipnotik, Barbitural, Phenothiazines, Antidepresan, Narkotik/ Metadon, Obat
penenang, Efek terhadap operasi / efek anastesi.

• Pencatatan dan Pelaporan

• Insiden pasien jatuh dilaporkan ke Tim mutu dan keselamatan pasien dengan
menggunakan formulir laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
• Hasil pemantauan sarana dan prasarana bila ditemukan permasalahan dikoordinasikan
dengan bagian terkait seperti Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (UPSRS) untuk
ditindaklanjuti.

BAB IV
DOKUMENTASI
• Dokumen assesmen resiko pasien jatuh
• Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
• Dokumen catatan keperawatan

Medan, 28 Juni 2022

Ditetapkan Oleh,

dr. ……………., M.Kes

Direktur
 SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK
No Parameter
1 Riwayat Jatuh
   
   
2 Status Mental
   
   
   
   
   
3 Penglihatan
   
   
4 Kebiasaan berkemih
   
5 Transfer (dari tempat
  tidur ke kursi dan kembali
  lagi ke tempat tidur)
   
6 Mobilitas
   
GERIATRI
Jawaba
Skrining Keterangan Nilai Skor
n
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan ya= 6  
Ya/Tidak
terakhir ini?    
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat
Ya/Tidak
keputusan, pola Salah satu jawaban  
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)   Ya = 14  
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak    
tempat atau orang)      
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/Tidak    
Cemas)      
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1  
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/
Ya/Tidak
degenerasi makula?    
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2  
urgensi, inkontinensia, nokturia)      
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai  
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
pengawasan 1 transfer  
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.  
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai  
total 0 - 3 maka
Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 skor = 0.  
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1 jika nilai total  
    menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7  
    imobilisasi 3    

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring
Tgl
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai

 Morse
Falls Scale
Tidak berisiko 0 - 24

Risiko rendah 25 - 45

Risiko tinggi ≥
45

Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau
3
Lingkungan box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang /
>48 jam 1
EfekAnestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi
Penggunaan 3
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Obat
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans /
Diuretika, Narkotik
Salah satudari pengobatan di atas 2
 Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23

RM/07.a/M

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat
bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20 ; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk
berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.
Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Umur:
• Jika pasien dibawah umur 3 tahun berikan skor 4
• Jika pasien berumur 3 – 7 tahun berikan skor 3
• Jika pasien berumur 7 – 13 tahun berikan skor 2
• Jika pasien berumur > 13 tahun berikan skor 1
Jenis Kelamin :
• Jika pasien berjenis kelamin laki – laki berikan skor 2
• Jika pasien berjenis kelamin perempuan berikan skor 1
Diagnosa :
• Jika ada kelainan neurologi berikan skor 4
• Jika ada perubahan dalam oksigen (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop / sakit kepala dll)
Gangguan kognitif :
• Jika pasien tidak sadar terhadap keterbatasan berikan skor 3
• Jika pasien lupa keterbatasan berikan skor 2
• Jika pasien mengetahui kemampuan diri berikan skor 1
Factor lingkungan :
• Jika ada riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi berikan skor 4
• Jika pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel berikan skor 3
• Jika pasien berada di tempat tidur berikan skor 2
• Jika pasien diluar ruang rawat berikan skor 1
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anestesi
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi dalam 24
jam beri skor 3
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi dalam 48
jam beri skor 2
• Jika pasien dilakukan operasi atau dapat obat penenang dan ada efek anastesi > 48 jam
beri skor 1
Penggunaan Obat
• Jika pasien mendapat bermacam macam obat yang digunakan : obat sedative ( kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans / diuretika, narkotik berikan skor 3
• Jika pasien mendapat satu dari pengobatan diatas berikan skor 2
• Jika pasien mendapat pengobatan lain berikan skor 1
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING)
UNTUK GERIATRI

Riwayat jatuh :
Tanyakan kepada pasien apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh, jika tidak, apakah
pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terkahir jika salah satu jawaban ya berikan skor 6
Status mental :
Nilai status mental pasien apakah pasien delirium ( tidak dapat membuat keputusan, pola pikir
tidak teroganisir, gangguan daya ingat), apakah pasien disorientasi ( salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang), apakah pasien agitasi (ketakutan, gelisah dan cemas) jika salah satu jawaban
ya beri skor 14
Penglihatan :
Lihat pasien apakah memakai kacamata, apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram,
apakah pasien mempunyai glaucoma / katarak / degenerasi macula jika salah satu jawaban ya
beri skor 1
Kebiasaan berkemih :
Nilai kebiasaan berkemih apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ( frekuensi, urgensi,
inkontensia, nokturia) jika salah satu jawaban ya beri skor 2
Transfer ( dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur) :
Jika pasien mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) beri skor 0
Jika pasien memerlukan sedikit bantuan ( 1orang) / dalam pengawasan beri skor 1
Jika pasien memerlukan bantuan nyata (2 orang) beri skor 2
Jika pasien tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total beri skor 3
Jumlahkan nilai transfer dan mobiltas jika nilai 0-3 maka skor = 0
Mobilitas:
Jika pasien mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) beri skor 0
Jika pasien berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik) beri skor 1
Jika pasien menggunakan kursi roda beri skor 2
Jika pasien imobilisasi beri skor 3
Jumlahkan skor jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7

DAFTAR PUSTAKA
• Department of Health, Government of Western Australia. WA Health Patient Identification
Policy. Western Australia. February 2014.
• ECRI Institute. ECRI Institute PSO Deep Dive. Patient identification: Executive Summary.
August 2016.
• KEMENKES RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien. 2017. p.1-57.
• The Joint Commission. Temporary names put newborns at risk. Jt Quick Safety. 2015 Oct;
17: 1-2.