ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH DEWASA

…./SPO/………/029/IX/2020 00 1 dari 3

06 September 2020

dr. ……………. M. Kes.

I. Pengertian Asesmen Risiko jatuh pasien dewasa adalah proses untuk

menemukan adanya risiko terjadinya kejadian jatuh pada pasien
yang berumur 17 tahun atau lebih dan kurang dari 65 tahun yang
dirawat di RS………..dengan menggunakan Pengkajian risiko
jatuh Morse Falls Scale

II. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mendapatkan

informasi adanya risiko jatuh pada pasien dewasa

III.Kebijakan Sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit ………. Nomor

……/……./SK/IX/2020 tentang Panduan Mencegah Pasien Cedera
Karena Jatuh Rumah Sakit …………..

1. Perawat mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga pasien

2. Perawat memastikan identitas pasien
IV. Prosedur 3. Perawat memperkenalkan diri dan menjelaskan tugas dan
perannya
4. Perawat mengkaji beberapa hal sesuai Skala Jatuh Morse yaitu:
1. Riwayat jatuh:
 Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat perawatan
rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
 Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.  
2. Diagnosa Sekunder :
 Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis
(seperti : Stroke Iskemik+DM Tipe II) berikan skor 15
 Jika hanya memiliki 1 diagnosa tunggal berikan skor 0
3. Bantuan Ambulasi/Bantuan berjalan atau berpindah :
 Jika pasien berpegangan pada perabot/benda-benda
seperti kursi, meja, dinding, pegangan dinding untuk
berjalan berikan skor 30
 Jika pasien berjalan menggunakan tongkat / alat
penopang, kruk dan walker berikan skor 15
 Jika pasien tidak dapat berjalan dan hanya di tempat
tidur dengan total care yang seluruh aktifitasnya dibantu
oleh perawat berikan skor 0
 Jika pasien menggunakan kursi roda berikan skor 0
 ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH DEWASA

…./SPO/………/029/IX/2020 00 2 dari 3

06 September 2020

dr. ……………. M. Kes.

4. Terapi Intravena
 Jika pasien terpasang terapi IV/infus berikan skor 20
 Jika pasien tidak terpasang IV Line, namun mendapat
terapi koagulan berikan skor 20
 Jika pasien tidak terpasang infus dan tidak mendapat
terapi koagulan berikan skor 20
5. Gaya berjalan/gaya berpindah
 Kerusakan jaringan: kaki diseret saat berjalan,
memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,
atau alat bantu berjalan serta, mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi
untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status Mental :
 Orientasi baik: Jika pasien mampu mengenali diri sendiri,
orang lain, waktu dan tempat maka berikan skor 0
 Jika pasien lupa keterbatasan nya sehingga memiliki
estimasi yang lebih dari kemampuannya berikan skor 15.
Contoh 1: pasien dengan stroke, lemah anggota gerak
sebelah kiri, namun pasien merasa bahwa ia mampu
berjalan maka disebut lupa keterbatasan
Contoh 2: Pasien dengan kondisi gelisah, terpasang
Folley kateter namun masih ingin pergi ke kamar mandi
untuk BAK maka disebut lupa keterbatasan
7. Berdasarkan hasil pengkajian, Tingkat risiko jatuh dengan
Morse Fall Scale, yaitu:
 Skor <25 menunjukkan Risiko Jatuh Rendah
 Skor 25-45 menunjukkan Risiko Jatuh Sedang
 Skor >45 menunjukkan Risiko Jatuh Tinggi
 ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH DEWASA

…./SPO/………/029/IX/2020 00 3 dari 3

06 September 2020

dr. ……………. M. Kes.

8. Setelah pengkajian, dalam waktu 2 jam perawat menyusun

rencana intervensi pencegahan risiko jatuh dan
mengimplementasikan nya serta mendokumentasikannya
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
9. Perawat mengucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Perawat berpamitan

1. Bidang pelayanan medis dan keperawatan

V. Unit Terkait 2. Rekam medis