PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

MENGGUNAKAN SKALA HAMTPTY DUMPTY

No Dokumen
Halaman
RSU WISATA

1/2

INDONESIA TIMUR

MAKASSAR

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Ditetapkan oleh :
Direktur

DR.dr.H.Basir Palu, Sp.A.MHA

NIP : 490808 1407 1 0001
Penilaian pada pasien anak yang beresiko jatuh dengan cepat
menggunakan Humpty Dumty,yang merupakan caraa cepat dan sederhana
menilai kemungkinan pasien jatuh.
1. Menurunkan resiko pasien jatuh dan akibat tak terduga lainnya pada
pasien anak.
2. Membuat asuhan keperawatan pasien anak menjadi lebih aman.
Berdasarkan SK Direktur Rumah sakit Umum wisata Indonesia Timur
Makassar

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan nama petugas kepada

pasien /keluarga.
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilaksanakan oleh petugas
3. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien sambil mengecek gelang identitas pasien.
4. Melakukan penilaian resiko jatuh sesuai formulir penilaian resiko
jatuh pada anak.
5. Pengkajian resiko dengan menilai :
1. Umur:
a) Skor 4, bila kurang dari 3 tahun,
b) Skor 3, bila 3-7 tahun

c) Skor 2, bila 7-13 tahun

d) Skor 1, bila 13-18 tahun
2. Jenis Kelamin
a) Skor 2, bila jenis kelamin laki-laki
b) Skor 1,bila jenis kelamin perempuan.
3. Diagnosis:
a) Skor 4, bila ada kelainan neurologi
b) Skor 3,bila terdapat gangguan oksigenasi seperti: gangguan
pernafasan, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala
dll.
c) Skor 2, bila terdapat kelemahan fisik/kelainan psikis
d) Skor 1, bila ada diagnose lain.
4. Gangguan Kognitif:
a) Skor 3, bila tidak memahami keterbatasan
b) Skor 2, bila lupa keterbatasan
c) Skor 1, bila orientasi terhadap kelemahan
5. Faktor Lingkungan
a) Skor 4, bil;a mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat
bayi-anak
b) Skor 3, bila pasien menggunakan boks atau mebel
c) Skor 2, bila pasien berada ditempat tidur
d) Skor 1,bila pasien berada diluar area ruang peerawatan
6. Respon terhadap Operasi/obat penenang/efek anastesi :
a) Skor 3,bila kurang dari 24 jam
b) Skor 2, bila kurang dari 48 jam
c) Skor 1, bila lebih dari 48 jam.
7. Penggunaan obat:
a) Skor 3, bila pasien menggunakan obat sedative ( kecuali pasien
ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis),

Laksatif/diuretic, narkotik/metadon.
b) Skor 2, bila pasien menggunakan salah satu obat diatas
c) Skor 1, bila pasien menggunakan obat lain.
6. Menentukan tingkat resiko setelah dilakukan scoring sebgai berikut:
a) Skor 7-11 Resiko rendah
b) Skor 12, Resiko Tinggi
7. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga oleh
perawat, bidan dan dokter.
8. Memberikan Brosur risiko jatuh.
9. Mendokumentasikan hasil penilaian resiko jatuh.
Unit Terkait

1. Ruang perawatan
2. INPESA

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

(MORSE SCALE)
No Dokumen

Halaman

1/3

RSU WISATA
INDONESIA TIMUR

MAKASSAR

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

Ditetapkan oleh :
Direktur

DR.dr.H.Basir Palu, Sp.A.MHA

NIP : 490808 1407 1 0001

Pengertian

Penilaian pada pasien dewasa yang beresiko jatuh dengan menggunakan

Morse Scale (skala Morse), yang merupakan cara cepat dan sederhana
menilai kemungkinan pasien jatuh.

Tujuan

1. Menurunkan risiko pasien jatuh dan akibat tak terduga lainnya pada
pasien dewasa.
2. Membuat asuhan keperawatan pasien dewasa menjadi lebih aman.

Kebijakan

Keputusan Direktur Utama RSU. Wisata Indonesia Timur Makassar

Nomor :/..//2015 tentang panduan penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien di RSU. WISATA UIT Makassar.

Prosedur

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan nama petugas kepada

pasien/ keluarga
2. Menjelaskan tindakan yang dilaksanakan oleh petugas.
3. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien sambil mengecek gelang identitas pasien.
4. Melakukan penilaian risiko jatuh sesuai formulir penilaian risiko
jatuh pasien dewasa.
5. Pengkajian risiko dengan menilai :
1. Riwayat Jatuh:
a. Skor 25: bila pasien pernah jatuh < 3 bulan sebelum perawatan
saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis ( Kejang,

pingsan, kelemahan berjalan).

b. Skor 0: Bila tidak pernah jatuh. Catatan. Catatan : Bila pasien
jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2. Diagnosis sekunder:
a) Skor 15: bila diagnosis medis lebih dari satu dalam rekam
medis pasien.
b) Skor 0: bila tidak
3. Ambulansi berjalan:
a. Skor 30: bila pasien berjalan berpegangan pada furniture
untuk topangan.
b. Skor 15: Bila pasien menggunakan kruk,tongkat, kursi roda
atau walker.
c. Skor 0: Bila pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu atau tirah
baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
4. Terpasang infuse /terapi antikoagulansia:
a. Skor 20 : bila pasien terpasang infuse/memakai heparin
b. Skor 0 : bila baik
5. Cara berjalan/berpindah
a. Skor 30 : bila gaya berjalan terganggu, pasien mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dan mendorong
lengan atau dengan melambung( menggunakan beberapa kali
upaya untuk).kepala bertunduk , melihat kebawah karena
keseimbangan pasien buruk menggenggam furniture,orang
atau alat jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
b. Skor 10 : bila gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.
c. Skor 0 : Bila gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan
kepala tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh, dan
melangkah tanpa ragu-ragu.
6. Status mental
a. Skor 15: bila respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan
ambulansi atau jika respon pasien tidak konsisten dan realities,

lupa kemampuan diri dan keterbatasannya.

b. Skor 0 : bila penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya
normal dan konsistensi dalam menjawab pertanyaan.
7. Menentukan tingkat resiko setelah dilakukan scoring sebagai berikut:
a. Skor 0-24, tidak bersiko
b. Skor 25-50, risiko rendah
c. Skor 51, risiko tinggi
8. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga.
9. Mendokumentasikan hasil penilaian risiko jatuh.
Unit Terkait

1.
2.
3.
4.

Komite keperawatan
Bidang pelayanan perawatan
Instalasi Rawat inap
Para SMF

PENANGANAN PASIEN JATUH

No Dokumen

Halaman

1/3

RSU.WISATA
INDONSIA
TIMUR

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

Pengertian

Ditetapkan oleh :
Direktur

DR.dr.H.Basir Palu, Sp.A.MHA

NIP : 490808 1407 1 0001
1. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi
kasus pasien jatuh.
2. Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak, dewasa, dan geriatric.
3. Jatuh adalah:
a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari
posisi berdiri, duduk atau berbaring ketingkat yang lebih rendah.
Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut di
sebabkan oleh kekuatan besar (misalnya di dorong).
b. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa
bantuan staf) juga akan di identifikasi sebagai jatuh.

Tujuan

Memberikan pelayanan yang sigap, cepat, dan tepat terhadap pasien jatuh
mengurangi risiko komplikasi yang ditimbulkannya.

Kebijakan

Keputusan direktur Utama RSUW. Universitas Indonesia Timur Nomor :

tentang panduan penerapan sasaran Keselamatan pasien di RSUW.
Universitas Indonesia Timur.

Prosedur

1. Pemeriksaan identitas dan keadaan umum pasien, dengan menanyakan

nama dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan dengan data pada
gelang identitas.
2. Pemeriksaan untuk menemukan cedera/luka dan penilaian awal terhadap
pasien setelah jatuh.
3. Meminta bantuan pada petugas lain atau keluarga untuk memindahkan
pasien ketempat tidur.
4. Hasil penilaian dan pemiraksaan pasien jatuh segera ditindaklanjuti dan
dilaporkan ke DPJP.
5. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama, yaitu penilaian
awal setelah jatuh dan dokumentasi dengan follow-up.
6. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan
pemeriksaan terhadap pasien untuk menemukan cedera/luka dan
mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. Informasi
yang diperlukan adalah:
a. Tanggal/waktu jatuh
b. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):
- Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh.
- Dimana lokasi pasien saat terjatuh
c. Pemberitahuan kepada keluarga/wali.
d. Pemeriksaan tanda vital (suhu,nadi,prnafasan,tekanan darah dalam
posisi berbaring , duduk dan berdiri tingkat kesadaran dan skala
nyeri.
e. Pengobatan yang sedang diterima ( apakah semua obat telah diberikan,
apakah ada obat yang diberikan ganda).

f. Pemeriksaan pasien:
- Daerah/lokasi cedera.
- Kemungkinan penyebab jatuh.
-Kondisi komorbid (misalnya: Demensia, Penyakit jantung, neuropati,
dll).
- Faktor resiko (misalnya: gangguan keseimbangan/cara berjalan).
- Penilaian ulang risiko jatuh.
g. faktor-faktor lain:
1. Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila Ya, jenis apa?
2. Apakah pasien menggunakan alas kaki yang tepat?
3. Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai?
4. Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata,alat
bantu dengar).
5. Lingkungan
a. Tempat tidur pada posisi tinggi atau rendah.
b. Roda tempat tidur terkunci/tidak.
c. Kursi roda terkunci/tidak.
d. Lantai basah atau tidak.
e. Bel memanggil perawat terjangkau/tidak.
f. Meja di sisi tempat tidur dapat terjangkau/tidak.
g. Barang-barang berserakan/tidak.
h. Penghalang tempat tidur ada atau tidak. Bila ada, berapa

banyak?
6. Pengobatan diikuti/tidak. Bila tidak, mengapa?
7. Melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien
menggunakan formulir insiden.
8. Tindakan dilakukan sesuai dengan tingkat resiko jatuh,yaitu:

Resiko rendah: Edukasi terhadap pasien dan keluarga.

Resiko sedang:

1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga.

2. Pengawasan melibatkan keluarga menghindari semua yang
menjadi faktor resiko seperti faktor lingkungan yang tidak
kondusif

Resiko tinggi:
a. Edukasi terhadap pasien dan keluarga.
b. Pengawasan melibatkan keluarga.
c. Menghindari semua yang menjadi faktor resiko seperti: Faktor
lingkungan yang tidak kondusif.
d. Pembatasan aktivitas.
e. Kontrol penggunaan obat, terutama waktu pemberian dan
dosisnya.
f. Perbaiki status gizi Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
melaporkan secara periodic setiap bulan ke Tim Keselamatan
Pasien RS.

Unit Terkait

1. Ruang perawatan
2. INPESA

PEMASANGAN GELANG RISIKO

No Dokumen

Halaman

RSU WISATA

1/2

INDONESIA TIMUR

MAKASSAR

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

Pengertian

Ditetapkan oleh :
Direktur

DR.dr.H.Basir Palu, Sp.A.MHA

NIP : 490808 1407 1 0001
Proses identifikasi pasien yang berisiko adalah usaha dari petugas untuk
mencari informasi/riwayat alergi obat, dan atau risiko jatuh dan atau
kesediaan untuk, diresusitasi terhadap pasien, baik melalui pasien sendiri
maupun melalui keluarga.
Ident-alert risiko adalah penanda yang dipasang setelah dilakukan
pengkajian awal keperawatan dan dinyatakan berisiko alergi obat, jatuh
atau tidak bersedia diresusitasi Do Not Resuscitation (DNR).

Tujuan

Untuk mengidentifikasi risiko yang dimiliki oleh pasien setelah dilakukan

assesmen risiko dan anamnesis/menggali keterangan/riwayat pemberian
obat, riwayat jatuh, kesediaan resusitasi, dll.

Kebijakan

Keputusan Direktur Utama RSU. Wisata Indonesia Timur Makassar

Nomor :/..//2015 tentang panduan penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien di RSU. WISATA UIT Makassar.

Prosedur

1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal

keperawatan

dan

pasien

dinyatakan

berisiko

oleh

perawat

penanggung jawab.
2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko.
3. Pemasangan ident-alert risiko disesuaikan dengan warna yang
memiliki makna.
4. Ident-alert risiko warna merah untuk risiko bagi warna kuning untuk
risiko jatuh dan warna ungu untuk..
5. Perawat
6. Perawat

menjelaskan

kepada

pasien/keluarga

tentang

tujuan

pemasangan ident-alert.
7. Ident-alert risiko dipasang dengan cara mengancingkan pada gelang
identitas pasien dengan tulisan risiko sejajar/searah dengan barcode pasien.

8. Bila selama perawatan gelang rusak atau hilang, maka gelang harus diganti.
9. Ident-alert risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/meninggal/atau
resiko berubah menjadi risiko rendah.

10. Bila pasien menolak pemasangan ident alert risiko, maka pasien harus
menanda tangani surat penolakan tindakan.

Unit Terkait

1. IRD.
2. REKAM MEDIK.
3. RUANG PERAWATAN