PANDUAN ASESMEN RISIKO JATUH

UPTD RSUD dr. PALEMMAI TANDI PALOPO

Disusun oleh :

TIM POKJA AP

UPTD RSUD dr. PALEMMAI TANDI

Jl. Samiun No,2 Kota Palopo
Telp. 0471-21018 Fax. 0471-21003

2019

1
 DAFTAR PUSTAKA

Halam Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Defenisi……………………………………………………………………2
B. Tujuan Pencegahan Jatuh………………………………………………….4
BAB II RUANG LINGKUP………………………………………………………5
BAB III TATA LAKSANA
A. Petugas penanggung jawab………………………………………………..6
B. Perangkat Kerja……………………………………………………………6
C. Tata Laksana………………………………………………………………6
BAB IV DOKUMENTASI………………………………………………………11

2
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh
dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai
dirinya.
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang
umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang
dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan
(unanticipated).Faktor tersebut adalah:
1. Dapat diperkirakan :
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):
- Riwayat jatuh sebelumnya
- inkontinensia
- gangguan kognitif/psikologis
- gangguan keseimbangan/mobilitas
- usia > 65 tahun
- osteoporosis
- status kesehatan yang buruk
- gangguan moskuloskeletal
b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
- lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel
longgar/lepas.
- Alas kaki tidak pas.
- Dudukan toilet yang rendah.

3
 - Kursi atau tempat tifur beroda
- Rawat inap berkepanjangan.
- Peralatan yang tidak aman.
- Peralatan rusak.
- Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.
2. Tidak dapat diperkirakan
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
- kejang
- aritmia jantung
- stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic attack-
TIA).
- pingsan
- serangan jantung (drop attack).
- Penyakit kronis
b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )
- Reaksi individu terhadap obat-obatan
B. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh
Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensi

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,
begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan
resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. status kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang
dirawat di ruangan:
- IRNA
- ICU
- dll

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:
 Perawat
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh
Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan
mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko
jatuh
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi
sesuai dengan hasil asesmen.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)

6
 d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap
hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
5. Intervensi pencegahan jatuh
Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a) Fisioterapi dan terapi okupasi

7
 b) Alarm tempat tidur
c) Tempat tidur rendah (khusus)
d) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan
hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.

Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien
bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

8
  Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus
diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit
dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu

9
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

BAB IV
DOKUMENTASI

10
 Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada
pasien beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty.
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.
F. Ceklis alat pengamanan.
G. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia 1
Koordinasi/keseimbangan 2 Gangguan memori 2 urine/faeses 2
buruk Bingung/Disorientasi 3 Nokturia 3
Urgensi/Frequensi

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 termasuk yang tsb 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 dibawah 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antihipertensi/Hipoglikemik/ Pascabedah 0-24 jam
Katarak/Glaukoma 2 Antidepressan/Neurotropik
Hampir tidak melihat/buta 3 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Infus epidural/Spinal/Diuretik/

11
 Laxativ

TOTAL SKOR: ____________

Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14

1. Lakukan SEMUA
1. Pastikan ‘bel’ mudah 1. Lakukan SEMUA
pedoman pencegahan
dijangkau pedoman pencegahan
untuk resiko rendah dan
untuk resiko rendah
sedang

2. Pasangkan gelang
khusus (warna kuning) 3. Kunjungi dan monitor
2. Roda tempat tidur
sebagai tanda resiko pasien setiap 1 jam
pada posisi terkunci
pasien jatuh

4. Tempatkan tanda 4. Tempatkan pasien di

3. Posisikan tempat tidur resiko pasien jatuh kamar yang paling
pada posisi terendah pada daftar nama dekat dengan nurse
pasien (warna kuning) station (jika
memungkinkan)
5. Beri tanda resiko
4. Pagar pengaman pasien jatuh pada pintu
tempat tidur dinaikkan kamar pasien

H. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: .........................
Tanggal lahir : ............................... ...Kelas/ Kamar: .................................

12
 Diagnosis: ....................................... . Tanggal/ Jam: ................................

Faktor risiko Skala Poin Skor Skor

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
dinding, meja, kursi, lemari 30
kruk/tongkat/walker 15
Bantuan Ambulasi
Di tempat tidur / butuh bantuan
Furniture:
perawat/memakai kursi roda 0

TerapiIV/anti-
Terapi intravena terus menerus 20
koagulan
Ya 20
Terpasang Infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Status mental Sering
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total

Keterangan:
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori: - Risiko rendah : 0 – 24 - Risiko Tinggi : > 45
- Risiko sedang : 25 – 44
1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale
a. Riwayat jatuh:

13
 Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti
pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak
mengalami jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika
tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada
lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

14
I. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut:
Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Tanggal lahir : ................................. Kelas/ Kamar: ...................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................
Skor
Faktor Risiko Skala Poin Pasien

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
anorexia, 3
Diagnosa
Syncope 3
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi
Gangguan Kognitif sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir
tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita
yang 4
ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat
Faktor Lingkungan 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan 3
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

15
 Dalam 24 jam 3

Respon terhadap
pembedahan,
Dalam 48 jam 2
sedasi, dan anestesi
Lebih dari 48 jam / tidak ada
respon 1
Penggunaan bersamaan sedative,
Penggunaan obat- barbiturate, anti depresan,
3
Obatan diuretik, narkotik3

Salah satu dari obat di atas 2

Obatan –obatan lainnya / tanpa

obat 1

Kategori : TOTAL

Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)

≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

J. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring

16
 sebagai berikut:
Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Tanggal lahir : .................................. Kelas/ Kamar: .................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY
SCORING
Jawaban
Parameter Skrining Nilai Skor
Keterangan
apakah pasien
datang ke
Ya / tidak
rumah sakit
karena jatuh?
Salah satu
Riwayat jatuh jawaban ya =
apakah pasien
6
mengalami
jika tidak,
jatuh dalam 2 Ya / tidak
bulan terakhir
ini?

Status mental apakah pasien Salah satu

delirium? (tidak Ya/ tidak jawaban ya =
dapat 14
membuat
keputusan, pola
pikir tidak
terorga
nisir, gangguan
daya ingat)
apakah pasien Ya/ tidak
disorientasi?
(salah
menyebutkan

17
 waktu, tempat,
atau
orang)

apakah pasien
mengalami
agitasi?
Ya/ tidak
(ketakutan,
gelisah, dan
cemas)

apakah pasien
memakai Ya/ tidak
kacamata?
apakah pasien
mengeluh
Ya/ tidak
adanya Salah satu
Penglihatan penglihatan jawaban ya =
buram? 1
apakah pasien
mempunyai
glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau
degenerasi
makula?
Kebiasaan apakah terdapat Ya/ tidak ya = 2
berkemih perubahan
perilaku
berkemih?
(frekuensi,
urgensi,
inkontinensia,

18
 nokturia)
mandiri (boleh jumlahkan
menggunakan nilai
alat 0 transfer dan
bantu jalan) mobilitas. Jika
nilai total 0-3,
memerlukan maka skor =
sedikit bantuan 0.
(1 jika nilai total
1
Transfer (dari orang) / dalam 4-
tempat tidur pengawasan 6, maka skor
ke kursi dan =7
kembali ke memerlukan
tempat tidur bantuan yang
nyata (2 2
orang)

tidak dapat
duduk dengan
seimbang,
3
perlu bantuan
total

Mobilitas mandiri (boleh

menggunakan
alat 0
bantu jalan)

berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal / fisik)

19
 menggunakan
kursi roda 2

imobilisasi 3
Total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

20