PANDUAN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT JAKARTA MEDICAL CENTER

A. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan
atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya.
Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin).
(id. scrib.com)

B. RUANG LINGKUP
1. Penilaian risiko jatuh di lakukan pada pasien :
a. Dewasa
b. Anak – anak.
c. Lanjut usia.
2. Faktor Risiko Jatuh
1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
4. Gangguan mobilitas
5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
6. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi,
deformitas
7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular,
penyakit paru, dan diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
C. TATALAKSANA
Protokol pencegahan dan penanganan kejadian risiko jatuh pasien.
1. Pernyataan Protokol

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas.

Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien,
petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap
kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan
intervensi yang sesuai prosedur.

2. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara:
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien
yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko
Jatuh Harian”
d. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh
secara komprehensif

3. Prosedur
a. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh
kepada setiap pasien dengan menggunakan “Asesmen Risiko
Jatuh Harian”
b. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
c. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami
perubahan kondisi fisik atau status mental
(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)

4. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

a. Perawat yang bertugas akanmengevaluasi pasien dengan
memberi skor pada setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki
pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori
risiko jatuh pada pasien.
b. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga
kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian)
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan
pada:
i. Kategori risiko jatuh
ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat
pengaman (safety devices)
iv. Asesmen Klinis Harian
d. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan
penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
e. Dokumentasi / pencatatan
f. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
g. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan
dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana
Perawatan Interdisiplin” di sub-bagian ”Proteksi”.
 h. Komunikasi
Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan
melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen
risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
i. Asesmen ulang
Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat
yang bertugas setiap harinya. Setiap perubahan yang terjadi
pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “Rencana
Perawatan Interdisiplin”

5. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur
berada dalam jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak
licin
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya
≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi
tempat tidur.
g. Menggunakan sandal anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan
predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic,
benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
 l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi
pada pasien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan
/ penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh
pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari
tempat tidur secara perlahan
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada
pasien dan keluarganya

6. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

a. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang
perawatan.
b. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi
pasien risiko jatuh
c. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
d. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat
e. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah
dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
f. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
g. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan
pada pasien dan keluarga
h. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki
dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
i. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
 j. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian
“Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”
k. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
l. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan
Program Pencegahan Jatuh
m. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan
berfungsi dengan baik
r. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi
penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman
Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko
Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi
Intervensi, dan Alat Pengaman)

7. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut
akan segera dilakukan:
a. Perawat segera memeriksa pasien
b. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk
menentukan evaluasi lebih lanjut
c. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh
dokter
d. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat
(nurse station)
e. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, dapat
dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-
emergency restraint)
 f. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
g. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur
harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu
dilakukan asesmen ulang
h. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika
pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang
ditimbulkan
i. Perawat yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan
pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan
memberikannya ke perawat yang bertugas..
j. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya
pencegahannya kepada pasien dan keluarga
Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh sesuai dengan usia pasien”, lalu akan
ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang
sesuai.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
 Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya
diperkira  Inkontinensia
kan  Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
 Lantai basah, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur
beroda
 Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Tidak  Kejang  Reaksi individu terhadap

dapat  Aritmia jantung obat-obatan
diperkira  Stroke atau Serangan Iskemik
kan Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DENGAN SKALA
MORSE

skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan :
Tingkat risiko : tidak berisiko bila skor 0 – 24 ( lakukan perawatan yang baik)
Risiko rendah bila skor 25 – 50 ( lakukan intervensi jatuh
standar)
Risiko tinggi bila skor ≥ 51 ( lakukan intervensi jatuh risiko
tinggi)
PENCEGAHAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA
Intervensi jatuh standar :
1. Meningkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan : menghindari ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam
hari serta pagar tempat tidur.
3. Memonitor kebutuhan pasien, informasikan kepada keluarga untuk
mendampingi pasien yang berisiko jatuh. Bila tidak ada keluarga, pasien di
minta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan.
4. Mengedukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,
berikan brosur mencegah jatuh.
5. Menggunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6. Menganjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
7. Melakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan.

Intervensi jatuh risiko tinggi :

1. Memasang kancing resiko jatuh berwarna kuning dan memasang tanda
risiko jatuh warna kuning pada bed pasien.
2. Melakukan intervensi jatuh standar.
3. Melakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisa cara berjalan dengan intervensi spesifik.
4. Menempatkan pasien di dekat nurse station bila memungkinkan.
5. Memasang handrail yang kokoh dan mudah di jangkau pasien.
6. Menyiapkan alat bantu jalan.
7. Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin, serta
anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8. Mendampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di
toilet, pintu kamar mandi jangan di kunci.
 9. Melakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN USIA LANJUT (USIA ≥60 TAHUN)

Risiko skor tanggal tanggal tanggal tanggal
Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak,
berayun) 4
Pusing 3
Kebingungan setiap saat (demensia) 3
Nokturia/inkontinen 3
Kebingungan intermitten (pasien mengalami
delirium) 2
Kelemahan umum 2
Obat-obat berisiko tinggi
(diuretik,narkotika,sedatif,anti
psikotik,laksatif,vasodilator,anti aritmia,anti
hipertensi,obat hipoglikemi,anti
depresan,neuroleptik,NSAID) 2
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan terakhir 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran dan penglihatan 1
Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Nama dan paraf yang melakukan penilaian

Keterangan
Tingkat risiko : Risiko rendah bila skor 1-3 (lakukan intervensi risiko rendah)
Risiko tinggi bila skor > 4 (lakukan intervensi risiko tinggi)
PENCEGAHAN RISIKO JATUH PADA PASIEN USIA LANJUT ( USIA
≥60 Tahun)
Intervensi risiko rendah :
1. Menilai kembali risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Memberikan pasien atau keluarga edukasi pencegahan jatuh dengan
menempatkan standing akrilik berwarna kunimg di meja samping tempat
tidur pasien.

Intervensi risiko tinggi :

1. Memasang kancing risiko jatuh warna kuning pada pasien dan memasang
tanda peringatan risiko jatuh warna kuning pada bed pasien.
2. Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin.
3. Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/keluarga
(menempatkan standing akrilik berwarna kuning di meja samping tempat
tidur pasien).
4. Mendorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
5. Menempatkan pasien dekat nurse station bila memungkinkan.
6. Memonitor kebutuhan pasien, informasikan kepada keluarga untuk
mendampingi pasien yang berisiko jatuh. Bila tidak ada keluarga pasien
di minta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan.
7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
8. Menyiapkan alat bantu jalan.
9. Memasang lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
10.Menjaga keselamatan lingkungan :menghindari ruangan yang kacau
balau, mendekatkan bel dan telepon, menggunakan lampu malam hari,
memasang pagar tempat tidur.
11.Tidak meninggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau
toilet.
12.Menggunakan kaos kaki/sepatu yang tidak licin.
13.Melakukan konsultasi ke rehabilitasi medik untuk masalah mobilitas atau
aktifitas harian/ADL
14.Menggunakan aktifitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran.
15.Menggunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan.
16.Melakukan edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
17.Melakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.
 PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (USIA 12 S/D 18
TAHUN)

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (usia 12 s/d 18 tahun)

BERDASARKAN PENILAIAN Humpty Dumpty Scale DI RAWAT INAP

Nama pasien : .....................................L/ P

Tgl. lahir : .......................................
NO. Med. Rec : ...........................................
Ruang / Kelas :.....................................

PARAMETER KRITERIA SKOR Skoringk Skoring Skoring Skoring Skoring

e.... ke.... ke.... ke.... ke....
Tgl... Tgl... Tgl... Tgl... Tgl...
Jam...... Jam....... Jam...... Jam...... Jam...
...
Di bawah 3 4
UMUR tahun
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
JENIS KELAMIN Perempuan 1
Kelainan 4
neurologi
Perubahan
dalam 3
DIAGNOSA oksigenisasi
(masalah
saluran nafas,
dehidrasi,
anemia,
anoreksia,
sinkop/sakit
kepala, dll)
Kelainan 2
perilaku/
psikis
Diagnosa lain 1
Tidak sadar
BANTUAN terhadap 3
 KOGNITIF keterbatasan
(gangguan
kesadaran,
retardasi
mental)
Lupa 2
keterbatasan
(anak – anak
yang
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan
diri
Riwayat jatuh 4
dari tempat
FAKTOR tidur saat
LINGKUNGAN bayi - anak
Pasien 3
menggunakan
alat bantu
atau
box/mebel
Pasien berada 2
di tempat
tidur
Di luar ruang 1
rawat (pasien
yg dapat
mobilisasi
sendiri)
RESPON Dalam waktu 3
TERHADAP 24 jam
OPERASI/OBAT
PENENANG/EFEK Dalam waktu 2
SEDASI 48 jam

>48 jam 1
Bermacam –
macam obat
yang di
PENGGUNAAN gunakan: 3
OBAT obat sedatif
 (kecuali
pasien ICU
yang
menggunakan
sedasi dan
paralisis),
hipnotik,
barbiturat,
fentotiazin,
antidepresan,
laksans,
diuretika,
narkotik
Salah satu 2
pengobatan
di atas
Pengobatan 1
lain
TOTAL SKOR
PARAF & NAMA
PETUGAS YANG MENILAI
Keterangan :
Standar risiko rendah (skor 7-11) : lakukan intervensi standar risiko rendah
Standar risiko tinggi (skor ≥12) : lakukan intervensi standar risiko tinggi
PENCEGAHAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (USIA 12 S/D 18
TAHUN)
Standar risiko rendah (skor 7-11)
1. Melakukan orientasiruangan pada pasien dan keluarga.
2. Membuat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya.
3. Menyediakan tempat tidur dengan pengaman samping tempat tidur dua
atau empat sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup
untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit.
4. Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien
yang dapat berjalan (kecuali untuk unit tertentu).
5. Melakukan edukasi orang tua atau pendamping untuk selalu
mendampingi anak ke kamar mandi.
 6. Menempatkan pasien dekat nurse station bila memungkinkan.
7. Menciptakan lingkungan bebas dari kondisi yang mengandung risiko (
contoh: lantai yang licin,kamar mandi yang basah sehingga berpotensi
membuat pasien lebih mudah jatuh).
8. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi
pasien/standing akrilik cara pencegahan pasien jatuh).
9. Meletakkan Form edukasi pasien pada tempatnya.
10.Melakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi dan pengobatan.

Standar risiko tinggi (skor ≥12)

1. Memasang kancing risiko jatuh berwarna kuning.
2. Memasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa tanda warna kuning yang
dipasang pada bed dekat kaki pasien.
3. Melakukan penilaian ulang setiap shift.
4. Perawat/bidan/keluarga menemani pasien saat mobilisasi.
5. Menyesuaikan tempat tidur dengan perkembangan tubuh pasien.
6. Pasien yang memerlukan perhatian diletakkan dekat nurse station bila
memungkinkan.
7. Melibatkan keluarga atau pendamping pasien dalam membantu aktifitas
pasien sehari hari.
8. Menempatkan pasien pada tempat tidur yang aman (misalnya: posisi
tempat tidur yang rendah dan railing selalu terpasang).
9. Mendokumentasikan semua kegiatan yang telah dilakukan pada pasien.
D. DOKUMENTASI
1. Form penilaian risiko jatuh pasien dewasa
2. Form pelaksanaan pencegahan jatuh pasien dewasa
3. Form penilaian risiko jatuh usia lanjut (usia 60 tahun ke atas)
4. Form pelaksanaan pencegahan jatuh pasien usia lanjut (usia 60
tahun ke atas)
5. Form penilaian risiko jatuh pasien anak (usia 12 s/d 18 tahun)
6. Form pelaksanaan pencegahan jatuh pasien anak (usia 12 s/d 18
tahun)

Jakarta, ......Januari 2015

Direktur RS – JMC

Drg.Ahmad Husni Basuni.MARS

 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN
DEWASA
RS JMC NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
1 dari 2
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami

PENGERTIAN jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin)
TUJUAN Suatu proses mencegah terjadinya jatuh pada pasien
dewasa
Skirining untuk pasien yang berisiko tingggi dilaksanakan
KEBIJAKAN pada awal pasien masuk rawat inap atau rawat jalan

1. Kaji risiko jatuh pasien dewasa berdasarkan skala

morse
2. Laksanakan pencegahan jatuh pasien dewasa sesuai
nilai scoring

Intervensi jatuh standar (skor 25-50):

a. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat
 ambulasi.
b. Tingkatkan keselamatan lingkungan : hindari
PROSEDUR ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan
telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu
malam hari serta pagar tempat tidur.
c. Monitor kebutuhan pasien. Pasien yang berisiko
jatuh ditemani oleh keluarga. Bila tidak ada
keluarga, pasien di minta untuk menekan bel bila
membutuhkan bantuan.
d. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada
pasien dan keluarga, berikan brosur mencegah
jatuh.
e. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
f. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang
tidak licin.
g. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada
perubahan kondisi atau pengobatan
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN
DEWASA

RS JMC
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
2dari 2
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Intervensi jatuh risiko tinggi (skor ≥51):

a. Pasang kancing resiko jatuh berwarna kuning.

Pasang tanda risiko jatuh warna kuning pada bed

pasien.
b. Lakukan intervensi jatuh standar.

c. Lakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh

yang lebih detail seperti analisa cara berjalan dengan

intervensi spesifik.
PROSEDUR d. Tempatkan pasien di dekat nurse station bila

memungkinkan.
e. Pasang handrail yang kokoh dan mudah di jangkau

pasien.
f. Siapkan alat bantu jalan.

g. Jaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak

licin, serta anjurkan menggunakan tempat duduk di

 kamar mandi saat pasien mandi.
h. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan

tinggalkan sendiri di toilet, pintu kamar mandi

jangan di kunci.
i. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.

3. Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala setiap

asesmen yang telah diberikan
4. Dokumentasikan setiap tindakan yang sudah diberikan
kedalam catatan terintegrasi

UNIT TERKAIT 1. Instalasi gawat darurat

2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi rawat khusus
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN USIA
LANJUT

RS JMC ( USIA ≥60 Tahun )

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

1 dari3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONA
L
Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami

jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
PENGERTIAN disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin)
TUJUAN Suatu proses mencegah terjadinya jatuh pada pasien usia
lanjut
(≥ 60 tahun)
Skirining untuk pasien yang berisiko tingggi dilaksanakan
KEBIJAKAN pada awal pasien masuk rawat inap atau rawat jalan
 1. Kaji risiko jatuh pasien dewasa berdasarkan form
penilaian risiko jatuh usia lanjut (usia 60 tahun ke atas)
2. Laksanakan pencegahan jatuh pasien usia lanjut (usia
60 tahun ke atas) sesuai nilai scoring

Intervensi risiko rendah (skor 1-3):

a. Nilai kembali risiko jatuh bila ada perubahan
PROSEDUR
kondisi atau pengobatan.
b. Berikan pasien atau keluarga edukasi pencegahan
jatuh dengan menempatkan standing akrilik
berwarna kunimg di meja samping tempat tidur
pasien.
c. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
d. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak
licin.
e. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada
perubahan kondisi
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN USIA
LANJUT

RS JMC ( ≥60 Tahun)

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

2 dari 3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Intervensi risiko tinggi (skor >4) :

a. Pasang kancing risiko jatuh warna kuning pada
pasien dan pasang tanda peringatan risiko jatuh
warna kuning pada bed pasien.
b. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota
tim interdisiplin.
c. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada
pasien/keluarga (menempatkan standing akrilik
berwarna kuning di meja samping tempat tidur
pasien)
PROSEDUR d. Tingkatkan partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien.
e. Tempatkan pasien dekat nurse station bila
memungkinkan.
 f. Monitor kebutuhan pasien. Anjurkan keluarga
menemani pasien yang berisiko jatuh. Bila tidak
ada keluarga pasien di minta untuk menekan bel
bila membutuhkan bantuan.
g. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
h. Siapkan alat bantu jalan.
i. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak
licin serta anjuran menggunakan tempat duduk di
kamar mandi saat pasien mandi.
j. Jaga keselamatan lingkungan : hindari ruangan
yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
gunakan lampu malam hari, pagar tempat tidur
selalu terpasang.
k. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar,
samping tempat tidur atau toilet.
l. Gunakan kaos kaki/sepatu yang tidak licin.
m. Konsul ke rehabilitasi medik untuk masalah
mobilitas atau aktifitas harian/ADL
n. Gunakan aktifitas pengalihan untuk mencegah
pasien keluyuran.
o. Gunakan walker untuk membantu stabilitas
berjalan.
p. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau
transfer.
q. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.
3. Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
setiap asesmen yang telah diberikan
4. Dokumentasikan setiap tindakan yang sudah
diberikan kedalam catatan terintegrasi
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN USIA
LANJUT
RS JMC ( ≥60 Tahun)
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
3 dari 3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

1. Instalasi gawat darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi rawat khusus
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
(USIA 12 S/D 18 TAHUN)

RS JMC
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
1 dari3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami

jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
PENGERTIAN disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin)
TUJUAN Suatu proses mencegah terjadinya jatuh pada pasien anak
(usia 12 s/d 18 tahun)
Skirining untuk pasien yang berisiko tingggi dilaksanakan
KEBIJAKAN pada awal pasien masuk rawat inap atau rawat jalan
1. Kaji risiko jatuh pasien dewasa berdasarkan penilaian
Humpty Dumpty
2. Laksanakan pencegahan jatuh pasien anak (usia 12 s/d
18 tahun)
 Standar risiko rendah (skor 7-11)
a. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
b. Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya.
PROSEDUR c. Ada pengaman samping tempat tidur dengan dua
atau empat sisi pengaman. Mempunyai luas tempat
tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki
atau bagian tubuh lain terjepit.
d. Anjurkan agar menggunakan alas kaki yang tidak
licin untuk pasien yang dapat berjalan (kecuali
untuk unit tertentu).
e. Edukasi orang tua atau pendamping untuk selalu
mendampingi anak ke kamar mandi.
f. Tempatkan pasien dekat nurse station bila
memungkinkan.
g. Beri lingkungan bebas dari kondisi yang
mengandung risiko ( contoh: lantai yang
licin,kamar mandi yang basah sehingga berpotensi
membuat pasien lebih mudah jatuh).
h. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form
edukasi pasien/standing akrilik cara pencegahan
pasien jatuh).
i. Form edukasi pasien harus berada pada tempatnya.
j. Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi
dan pengobatan.
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
(USIA 12 S/D 18 TAHUN)

RS JMC
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
2 dari 3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

Standar risiko tinggi (skor ≥12)

a. Pakaikan kancing risiko jatuh berwarna kuning.
b. Pasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa tanda
warna kuning yang dipasang pada bed dekat kaki
pasien.
c. Lakukan penilaian ulang setiap shift.
d. Perawat/bidan/keluarga menemani pasien saat
mobilisasi.
e. Sesuaikan tempat tidur dengan perkembangan tubuh
 pasien.
PROSEDUR f. Atur posisi pasien yang memerlukan perhatian dekat
nurse station bila memungkinkan.
g. Libatkan keluarga atau pendamping pasien dalam
membantu aktifitas pasien sehari hari.
h. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang aman
(misalnya: posisi tempat tidur yang rendah dan railing
selalu terpasang).
i. Dokumentasikan semua kegiatan yang telah dilakukan.
 PROSEDUR RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
(USIA 12 S/D 18 TAHUN)
RS JMC
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN
3 dari 3
Ditetapkan oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RS Jakarta Medical
PROSEDUR Center
OPERASIONAL

Drg.Ahmad Husni
Basuni.MARS

3. Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

setiap asesmen yang telah diberikan
4. Dokumentasikan setiap tindakan yang sudah
PROSEDUR
diberikan kedalam catatan terintegrasi

UNIT TERKAIT 1. Instalasi gawat darurat

2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi rawat khusus
 PROSEDUR PEMASANGAN GELANG RISIKO PASIEN
JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS - JMC (1) 1 dari 3
Ditetapkan oleh :
Standar Prosedur Tanggal terbit Direktur RS – JMC
Operasional

Drg.Ahmad Husni Basuni.MARS

Pengertian Cara menggunakan gelang resiko pasien jatuh pada pergelangan
tangan selama masa perawatan di rumah sakit.
Tujuan Untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh selama masa
perawatan d irumah sakit

Kebijakan Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh (risiko jatuh sedang dan
tinggi) harus dipasangkan gelang kuning penanda risiko jatuh.
Prosedur Persiapan
1. Gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin pasien
2. Stiker identitas pasien yang terdiri dari:
a). Nama lengkap pasien

b). Tanggal lahir pasien

c). Nomor rekam medis pasien
3. Alat tulis
Cara Kerja
1. Siapkan gelang identitas risiko jatuh (gelang berwarna kuning)
2. Isi label gelang dengan identitas pasien dan tingkat risiko jatuh
(nama, nomer rekam medis dan tingkat risiko jatuh)
3. Ucapkan salam
“Selamat pagi/ siang/ malam, bapak/ ibu”
4. Sebut nama dan peran anda
“Saya………(nama) saya sebagai perawat penanggung jawab
terhadap perawatan ibu/bapak saat ini”
5. Jelaskan maksud dan tujuan
 “Bapak/Ibu sesuai prosedur keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi risiko jatuh ini pada pergelangan
tangan bapak/ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
bapak/ibu beresiko untuk jatuh dan kami sebagai petugas dapat
lebih waspada dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan
keterbatasan mobilisasi bapak/ibu terjatuh selama dirawat
dirumah sakit ini”
6. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri pasien.
7. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa gelang
identitas ini harus selalu digunakan hingga pasien tidak beresiko
untuk jatuh.
“ Bapak/ibu mohon agar gelang identifikasi risiko jatuh ini jngan
dilepas selama masih menjalani perawatan di rumah sakit ini
sampai kondisi bapak/ibu membaik dan tidak beresiko untuk
jatuh”
8. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
“Semoga lekas sembuh”
9. Dokumentasikan pemasangan gelang risiko jatuh pada catatan
keperawatan.
Hal yang harus diperhatikan
Gelang dilepas apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh lagi.

Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi rawat khusus