PANDUAN RISIKO JATUH

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh
yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat
berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Kejadian jatuh dapat diklasifikasikan menjadi jatuh tidak disengaja, jatuh yang tidak
diantisipasi dan jatuh yang dapat diantisipasi. Kejadian jatuh tak disengaja yaitu kejadian
jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang
berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan
umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah
dengan menyediakan lingkungan yang aman. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi adalah
kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. Sedangkan
kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) adalah kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor assesment risiko jatuh).
Kejadian jatuh disebabkan oleh beberapa hal seperti: ketidaksengajaan, gangguan
gaya berjalan/keseimbangan, vertigo, serangan jatuh (drop attack), gangguan kognitif,
hipotensi postural, gangguan visus serta penyebab yang tidak diketahui.
Terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh, diantaranya:
1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Riwayat patah tulang sebelumnya
3. Gangguan kognitif
4. Gangguan pendengaran dan penglihatan
5. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
6. Gangguan mobilitas
7. Penyakit neurologi; seperti stroke, TIA, vertigo dan Parkinson
8. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis, penggantian sendi, deformitas, miopati
9. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetes
10. Masalah nutrisi
11. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
12. Gangguan psikosomatis misalnya perasaan takut jatuh, delirium, agitasi
13. Penyakit akut misalnya dehidrasi
14. Penggunaan alat penahan diri/pengekang (restraint)
15. Lokasi yang berisiko jatuh misalnya tangga, area dengan penerangan minimal dan unit
pelayanan dengan perawatan paralell bars, freestanding staircases misalnya unit rehabilitasi
medis
Tujuan pencegahan jatuh adalah sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh
pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi semua pasien yang datang ke rumah sakit dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh” yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Tongas
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien yang mengalami perubahan kondisi atau
medikasi, adanya kejadian jatuh, dan transfer ke unit lain.
3. Melakukan asesmen dan intervensi yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko
jatuh dengan menggunakan “Asesmen ulang dan intervensi pasien risiko jatuh”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,. Begitu juga untuk
pasien yang mempunyai resiko jatuh, asesmen resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan,
menentukan intervensi yang diperlukan guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh dilakukan pada pasien yang dirawat inap maupun di
rawat jalan, meliputi ruangan:
- IRNA (Anggrek, RIK, Dahlia dan Maternal)
- ICU
- IGD
- IRJA
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang
dating ke rumah sakit, baik di rawat inap maupun di rawat jalan, memiliki risiko untuk jatuh, dan
semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

TATA LAKSANA

Penatalaksanan dan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi:

A. Petugas penanggung jawab:
Dokter, perawat dan tenaga medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko
jatuh
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir pengkajian ulang dan intervensi pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana

PENGELOLAAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP

1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan skrining awal risiko jatuh pasien di IGD dengan
menggunakan formulir asesmen keperawatan dan mencatat dalam rekam medis pasien
 dan langsung dilakukan tatalaksana risiko jatuh. Pada pasien dewasa dan geriatri
menggunakan Get up and Go Test, sedangkan pada pasien anak dengan menggunakan
humpty dumpty.
b. Pada saat pasien dipindahkan ke unit rawat inap, perawat kembali melakukan asesmen
risiko jatuh dengan menggunkana formulir asesmen awal keperawatan. Pasien dewasa
menggunakan Morse Fall Scale, pasien geriatri menggunakan Onario Modified
Stratify Sidney dan pasien anak menggunakan humpty dumpty.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap hari dan ketika di-
lakukan transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya perubahan
medikasi dan adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian ulang dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale un-
tuk pasien dewasa, Onario Modified Stratify Sidney untuk pasien geriatri dan
humpty dumpty untuk pasien anak-anak, dan Rencana Keperawatan Interdisiplin
akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor <25 dalam
2x kali pemeriksaan berturut turut.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan
Jatuh”, berdasarkan pada:
 Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
 Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
 Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
 Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus
diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
5. Intervensi Pencegahan Jatuh
Intervensi pencegahan jatuh pada pasien dewasa dan geriatri
 Kategori Risiko Jatuh Rendah :
a. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
b. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
c. Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
d. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan dan ruangan sekitar pasien
 Kategori Jatuh Sedang :
a. Sarankan untuk meminta bantuan
b. Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
c. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
d. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
e. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
f. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, rekam medis, dan
lambang risiko jatuh terpasang diatas tempat tidur pasien
g. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
h. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan dan ruangan sekitar pasien
 Kategori Jatuh Tinggi :
a. Sarankan untuk meminta bantuan
 b. Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
c. Bantu pasien saat transfer/ambulasi
d. Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
e. Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
f. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, rekam medis, dan
lambang risiko jatuh terpasang diatas tempat tidur pasien
g. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
h. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan dan ruangan sekitar pasien
i. Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
j. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga

Intervensi pencegahan jatuh pada pasien anak

 Kategori Risiko Jatuh Rendah :
a. Pastikan tempat tidur/box terkunci
b. Pasang pengaman tempat tidur
c. Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika memungkinkan
d. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
e. Pastikan selalu ada orangtua /keluarga
f. Observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
 Kategori Risiko Jatuh Tinggi :
a. Pastikan tempat tidur/box terkunci
b. Pasang pengaman tempat tidur
c. Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika memungkinkan
d. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
e. Pastikan selalu ada orangtua /keluarga
f. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
g. Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
h. Edukasi orang tua/keluarga
i. Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
j. Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien
k. Lakukan observasi setiap 1 jam
l. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)

Intervensi pencegahan jatuh pada pasien neonatus

 Semua neonatus dikategorikan berisiko jatuh
 Intervensi yang diberikan:
a. Pasang pin warna kuning tanda risiko jatuh pada gelang identitas pasien
b. Pasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
c. Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
d. Dekatkan box bayi dengan ibu
e. Pastikan selalu ada pendamping
 f. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
g. Kontrol rutin oleh perawat/bidan
h. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
i. Edukasi orangtua/keluarga, meliputi:
- Tempatkan bayi pada tempat yang aman
- Teknik menggendong bayi
- Cara membungkus bayi
- Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
- Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan
jika dibutuhkan

6. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Edukasi pasien untuk jangan ragu meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Kunci Keberhasilan Prosedur Pencegahan Jatuh
 Prioritas utama adalah keselamatan pasien
 Gunakan pendekatan yang sederhana
 Kata kunci :
- Semua pasien berisiko jatuh
- Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
 Pelatihan dan edukasi petugas
 Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
7. Edukasi pasien/keluarga
 Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah
sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
 Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
 Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
 Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
PENGELOLAAN RISIKO JATUH PADA RAWAT JALAN

1. Skrining
a. Satpam atau yang bertugas di tempat admisi melakukan skrining awal risiko jatuh
pasien rawat jalan.
b. Skrining risiko jatuh di rawat jalan meliputi:
 Kondisi pasien misalnya pasien geriatri, pasien dengan keluhan dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.
 Diagnosis pasien, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson, stroke
dan fraktur ektremitas bawah.
 Situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah
baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang
dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh.
 Lokasi yaitu area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang
penerangannya kurang atau pada unit pelayanan dengan peralatan parallel bars,
freestanding staircases seperti unit rehabilitasi medis.
c. Pasien dengan kriteria dan kondisi di atas diberikan pita warna kuning sebagai penanda
pasien risiko jatuh, dan diberikan intervensi sesuai kebutuhannya, misalnya edukasi
untuk mencegah jatuh dan pemberian brankart atau kursi roda.
2. Asesmen ulang
a. Perawat poli akan melakukan penilaian ulang pada semua pasien rawat jalan. Pada
pasien dewasa dan geriatric dengan menggunakan Get up and Go Test sedangkan pada
pasien anak dengan menggunakan humpty dumpty. Apabila ada pasien yang memiliki
kategori risiko jatuh sedang atau tinggi, diberikan pita warna kuning dan dilanjutkan
dengan intervensi sesuai kategorinya.
b. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap hari dan ketika di-
lakukan transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya perubahan
medikasi dan adanya kejadian jatuh pada pasien.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur pencegahan jatuh
berdasarkan pada:
 Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
 Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
 Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat bantu
4. Intervensi Pencegahan Jatuh
Intervensi pencegahan jatuh pada pasien dewasa dan geriatri
 Risiko jatuh rendah
- Tidak ada tindakan
 Risiko jatuh sedang
- Edukasi meliputi:
1. Dampingi jika pasien tidak ada keluarga
2. Berikan kursi roda/brankart bila perlu
3. Tempatkan pasien di area yang aman
4. Lakukan pemantauan
 5. Anjurkan minta bantuan jika perlu
 Risiko jatuh tinggi
- Pasang pita kuning
- Edukasi meliputi:
1. Dampingi jika pasien tidak ada keluarga
2. Berikan kursi roda/brankart
3. Tempatkan pasien di area yang aman
4. Lakukan pemantauan
5. Anjurkan minta bantuan jika perlu
Intervensi pencegahan jatuh pada pasien anak

Tanyakan ke poli anak.. apakah ada?? Kemudian untuk tools nya apa get up
and go atau apa

PENATALAKSANAAN PADA PASIEN JATUH

Tindakan yang harus dilakukan petugas ketika menemui pasien jatuh
dalam masa perawatan di rumah sakit

a) Perawat/petugas kesehatan membantu evakuasi ketika pasien

jatuh.
b) Menempatkan pasien pada posisi yang aman

c) Perawat melakukan penilaian awal pada pasien jatuh untuk

menentukan cedera/luka dan mengumpulkan informasi
mengenai apa yang terjadi. Penilaian didokumentasikan dalam
catatan terintegrasi
Informasi yang diperlukan adalah:

1) Tanggal/waktujatuh

2) Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila

memungkinkan:
- Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh

Dimana lokasi pasien saat terjatuh.

3) Pemberitahuan kepada keluarga / wali

4) Pemeriksaan tanda-tanda vital

5) Pemeriksaan pasien :
Daerah/lokasi cedera
Penilaian ulang resiko jatuh
d) Apabila pasien tidak mengalami cedera maka pasien tetap
dilakukan observasi vital sign/neurologis
e) Perawat melaporkan kondisi pasien kepada dokter DPJP atau
dokter IGO.
f) Dokter DPJP / dokter IGD melakukan pemeriksaan terhadap
kondisi pasien jatuh
g) Membuat laporan tertulis sebagai kejadian tidak diharapkan

(KTD).

h) Melaporkan kepada kepala ruangan dan kemudian melaporkan

ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam waktu 2 x 24
Jam

16
 i) Beritahukan kepada perawat lain, ketika pergantian sift
jaga bahwa sudah terjadi pasien jatuh baik terhadap pasien
yang mengalami cedera maupun yang tidak mengalami
cedera supaya mendapatperhatian

DOKUMENTASI

Bukti dokumen yag terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahahan pada pasien
berisiko jatuh terdiri dari :

1. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan morse fall scale
2. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty
3. Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri menggunakan onario modified stratify
sidney
4. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan Get up & Go
5. Rekam Medis
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE FALL SCALE)
Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal Lahir :

Parameter Tgl
N
Nilai Shift P S M P S M P S M P S M
o Indikator Jawaban
Jam
1 Riwayat Jatuh Ya 25
(Dalam <1 th
terahir) Tidak 0
2 Diagnosa Ya 15
Sekunder (≥2
Diagnosis
medis)
Tidak 0
3 Menggunakan Berpegangan pada perabot 30
Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15
mobilisasi Bedrest (dibantu perawat) 0
4 Menggunakan Ya 20
IVFD Tidak 0
(infuse)/
heparin
5 Gaya berjalan Gangguan pergerakan 20
(pincang/diseret)
Lemah 10
Normal /bedrest/kursi roda 0
6 Status mental Disorientasi baik (Sering
lupa akan keterbatasan yg
dimiliki)
Orientas baik (sadar akan
kemampuan diri)
7 Medikasi Sedative 10
Post anastesi umum atau 20
regional dalam 24 jam
terakhir
Total
Risiko ≥ 45
Tinggi
Risiko 25 – 44
Sedang
Risiko 0 – 24
Rendah
Paraf

Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan
tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – to-
tal untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya un-
tuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan
skor 0.
 INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA

Berilah Tanda Centang (v) Pada Tnggal

tindakan yang dilakukan Shift P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda
terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan
kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang
pasien, rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang
diatas tempat tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,
ruangan
9 Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
10 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga
RS Risiko jatuh sedang
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-beda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda
terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan
kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang
pasien, rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang
diatas tempat tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,
ruangan
R Risiko jatuh rendah
R
1 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda
terkunci
2 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan
kiri
3 Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
4 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan,
ruangan
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN PETUGAS
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN ANAK
(SKALA HUMPTY DUMPTY)
Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal Lahir :

Parameter Tgl
Shif P S M P S M P S M P S M
No
Indikator Kriteria Nilai f
Jam
1 Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
2 Jenis Laki-laki 2
keamin Perempuan 1
3 diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
3
deidrai, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll)
Gangguang perilaku / 2
psikiatri
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
5 Faktor Riwayat jatuh/ bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area diuar rumah sakit 1
6 Pembedaha Dalam 24 jam 3
n / sedasi/ Dalam 48 jam 2
anatesi ≥48 jam/tidak 1
menjalani pembedahan
7 Penggunaa Penggunaan multiple: 3
n medika sedative, obat hypnosis,
mentosa barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar,
 diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi 1
lain/tidak menggunakan
Total
Risiko ≥ 12
Tinggi
Risiko 7 – 11
Rendah
Paraf

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK

Berilah Tanda Centang (v) Pada Tnggal

tindakan yang dilakukan Shift P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1 Pastikan tempat tidur/box terkunci
2 Pasang pengaman tempat tidur
3 Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika
memungkinkan
4 Singkirkan barang yan berbahaya terutama pada
malam hari
5 Pastikan selalu ada orangtua /keluarga
6 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
7 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela
terkunci
8 Edukasi orang tua/keluarga
9 Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
10 Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien
11 Lakukan observasi setiap 1 jam
12 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat
dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
RR Risiko jatuh rendah
1 Pastikan tempat tidur/box terkunci
2 Pasang pengaman tempat tidur
3 Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika
memungkinkan
4 Singkirkan barang yan berbahaya terutama pada
malam hari
5 Pastikan selalu ada orangtua /keluarga
6 Observasi rutin oeh perawat (setiap 2 jam)
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN PETUGAS
 PENGKAJIAN ULANG & INTERVENSI RESIKO JATUH GERIATRI
(Skala Onario Modified Stratify Sidney)

Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal Lahir :

Parameter Tgl
No Nilai Shift P S M P S M P S M P S M
Indikator Jawaban
Jam
1 Riwayat Ya 6
Jatuh
Tidak 0
2 Status Delirium 14
Mental Disorientasi 14
Agitasi 14
3 Penglihatan Memakai kacamata 1
Penglihatan buram 1
Menderita glaucoma, 1
katarak, atau degenerasi
macula
4 Kebiasaan Terdapat perubahan 2
berkemih perilaku
Berkemih ( frekuensi, 2
urgensi, inkontinensia,
nokturi)
5 Transfer Mandiri (boleh memakai 0
(dari tempat alat bantu jalan)
tidur ke Perlu sedikit bantuan/dalam 1
kursi dan pengawasan
kembali ke Perlu bantuan >1 orang 2
tempat Tidak dapat duduk 3
tidur) seimbang, perlu bantuan
total
6 Mobilisasi Mandiri 0
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang
Menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total
Risiko Tinggi 17 – 30
Risiko Sedang 6 – 16
Risiko Rendah 0–5
paraf
 INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH GERIATRI
Berilah Tanda Centang (v) Pada Tnggal
tindakan yang dilakukan Shift P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda
terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan & kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas
tempat tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
9 Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
10 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga
RS Risiko jatuh sedang
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-beda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah & roda terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan & kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas
tempat tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
RR Risiko jatuh rendah
1 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda
terkunci
2 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan & kiri
3 Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
4 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN PETUGAS
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN NEONATUS
Nama Lengkap :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI  Pasang pin warna kuning tanda risiko jatuh pada gelang identitas
pasien
 Pasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
 Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
 Dekatkan box bayi dengan ibu
 Pastikan selalu ada pendamping
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol rutin oleh perawat/bidan
 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
 Edukasi orangtua/keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
 Tempatkan bayi pada tempat yang aman
 Teknik menggendong bayi
 Cara membungkus bayi
 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika
dibutuhkan

SASARAN Ibu Keluarga lain Bapak Wali

EDUKASI Lainnya………..
EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali
 Mampu mendemonstrasikan
 Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………………………………..) (………………………………..)
 STRATEGI INTERVENSI
Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan
dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

Strategi Intervensi
Lingkup Area Risiko
Kategor
i Risiko

T S R Seri Kelemah Ganggu Medik Depr

Intervensi
ng Perubah an Otot an asi esi
Jatu an Mobilit Multip
h Status as le
Mental

Tempat tidur rendah V V v V V V v V

Alas kaki anti-licin V V v V V v v v V
Bantu pasien untuk V V v V V v v v V
turun dari tempat
tidur
Tempat tidur beroda V V v V V v v v V
berada dalam posisi
terkunci
Berikan alat bantu V V v V V v v v V
sesuai kebutuhan
pasien
Pengaturan ruangan V V V V v v v V
untuk pasien risiko
tinggi
Karpet/tikar anti- V V V V v v v V
licin
Peninjauanulangme V V V V v v v V
dikasi
Program olahraga V V V V v v v V
Edukasi toileting V V V V
Tanda pengenal V V V v v v V
(gelang berwarna di
pergelangan tangan)
Kasur yang V V V v v
memiliki batas
pinggir
Pelindung pinggul V V v v
Alarm tempat tidur V V v v
Catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian
klinis ahli/dokter yang memeriksa.
 Checklist Alat Pengaman
Kursi Roda
____
Rem Pengaman kursi roda
_
____
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer
_
____
Bantalan kaki Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
_
mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa ____
Pedalkaki
Merasa Terganggu _
____
Roda Tidak bengkok atau melengkung
_
____
Anti-Tip Terpasang dengan baik
_

Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat ____
Mudah dinaikkan dan diturunkan
tidur _
____
Terkunci dengan aman saat dinaikkan
_
____
Hanya digunakan untuk mobilitas
_
____
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
_
____
Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
_
Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah ____
Mekanik
dilakukan _
Meja samping Tempat ____
Roda terkunci dengan baik
tidur _
Letaknya di samping tempat tidur, menempel di ____
dinding _

Tiang Infus
____
Tiang Mudah dinaikkan dan diturunkan
_
Roda Stabil, tidak mudah goyang. ____
Mudah beputar/diarahkan, tidak melekat _

Tumpuan kaki (footstools)

Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki
____
Stabil, tidak goyang
_
____
Bagianataskursi Permukaan tidak licin
_

Bel Panggilan/Pencahayaan
____
Operasional Lampu di luarkamar
_
 ____
Alarm berbunyi di pos perawat
_
____
Nomor kamar muncul di monitor
_
____
Intercom
_
____
Sinyal panel kamar
_
____
Akses Mudah diraih saat di kamar mandi
_
____
Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
_

Walker/Cane
____
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik
_
____
Stabil
_
 SKRINNING RISIKO JATUH DI RAWAT JALAN DEWASA
(GET UP & GO)
Nama Lengkap :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :

Ada resiko jatuh : tidak ada ada

Kondisi pasien : Lansia Hamil

Penurunan kesadaran Gangguan Mobiliasi

Penilaian : Resiko jatuh : Tindakan :

Cara berjalan Rendah (tidak Tidak ada

Tidak seimbang ditemukan a/b)
dan/atau Jalan Edukasi
dengan alat bantu Sedang (salah 1. Dampingi jika pasien tidak ada
satu a/b) keluarga
Menopang saat 2. Berikan kursi roda/brankart
akan duduk, Tinggi (a & b) 3. Tempatkan pasien di area yang
tampak aman
memegang 4. Lakukan pemantauan
pinggiran kursi 5. Anjurkan minta bantuan jika
saat akan duduk perlu

Pasang pita kuning

 SKRINNING RISIKO JATUH DI RAWAT JALAN ANAK
(GET UP & GO)

Ada resiko jatuh : tidak ada ada

Kondisi pasien : Anak

Penilaian : Resiko jatuh : Tindakan :

Cara berjalan Rendah (tidak Tidak ada

Tidak seimbang ditemukan a/b)
dan/atau Jalan Edukasi keluarga
dengan alat bantu Sedang (salah 1. Dampingi pasien dan keluarga
satu a/b) jika diperlukan
Menopang saat 2. Berikan kursi roda/brankart
akan duduk, Tinggi (a & b) 3. Tempatkan pasien di area yang
tampak aman
memegang 4. Lakukan pemantauan
pinggiran kursi 5. Anjurkan keluarga minta bantuan
saat akan duduk jika perlu

Pasang pita kuning

Tambah daftar obat2an sprt di file hal 18