BAB I

DEFINISI

A. Definisi jatuh
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata
yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak berbaring /
tertunduk dilantai / tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran atau luka ( Darmojo, 2004 )
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar
menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja, dan tidak termasuk akibat
pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian jatuh tersebut
adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan konsekwensinyaberbeda dari
mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh ( Stanley, 2006 )

B. Faktor risiko
1. Faktor intrinsik
Faktor intrinsik adalah variabel – variabel yang menentukan mengapa
seseorang dapat jatuh pada waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi
yang sama mungkin tidak jatuh ( Stanley, 2006 ) Faktor Intrinsik tersebut
antara lain adalah gangguan musculokeletal misalnya menyebabkan
gangguan gaya berjalan, kelemahan ekstremitas bawah, kekakuan sendi,
sincope yaitu kehilangan kesadaran secara tiba – tiba yang disebabkan
oleh berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah, penglihatan
gelap, keringat dingin, pucat dan pusing ( Lumban Tobing, 2004)
2. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar ( lingkungan sekitar )
diantaranya cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin,
tersandung benda benda ( Nugroho, 2000 ). Faktor – Faktor ekstrinsik
tersebut antara lain lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya
ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tempat berpegangan yang
tidak kuat, tidak stabil atau tergeletak di bawah tempat tidur atau WC yang

1
 rendah atau jongkok, obat – obatan yang diminum dan alat – alat bantu
berjalan ( Darmojo, 2004 ).

C. Tujuan
1. Mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko terjadinya cidera karena
jatuh.
2. Mengurangi risiko terjadinya penanganan yang tidak efektif atau tidak
tepat.
3. Semua pasien dengan risiko jatuh mendapatkan pelayanan yang baik dan
aman sesuai standart ( Patient Safety ).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien Rumah Sakit Putra
Waspada, baik rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat ( IGD ), VK, HCU,
OK, pasien rawat jalan khususnya pada pasien yang mempunyai risiko jatuh,
misalnya di poli rehabilitasi medis, poli saraf.
Pelaksanaan panduan ini adalah semua tenaga kesehatan ( medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya ), dan staf penunjang
yang bekerja di rumah sakit.

B. Prinsip
1. Semua pasien dilakukan pengkajian / penilaian awal dan pengkajian /
penilaian ulang risiko jatuh.
2. Pengkajian / penilaian risiko jatuh dengan menggunakan skala Morse
untuk pasien dewasa dan skala Humty Dumty untuk pasien anak,

3
 sedangkan di IGD dan poliklinik dengan menggunakan skala Get Up And
Go.
3. Langkah ini diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil pengkajian / penilaian awal di anggap berisiko jatuh.
4. Pada pengkajian / penilaian awal risiko jatuh pasien mempunyai skor
tinggi, maka diberikan penanda risiko jatuh yaitu stiker warna kuning di
tempel pada gelang identitas dan atau tanda segitiga kuning, digantung di
tempat tidur, di standart infus, dan atau di pintu kamar pasien dan
digantung di brankart, kursi roda saat transfer pasien.
5. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dilakukan bila ada perubahan
kondisi atau saat terjadi perubahan terapi.
6. Semua kondisi maupun tindakan pelayanan pasien dengan risiko jatuh di
dokumentasikan dalam rekam medis serta lembar pemantauan risiko jatuh.
7. Rumah sakit menjamin keamanan pasien kelompok risiko jatuh dengan
melakukan pemantauan / monitoring.
8. Peralatan yang diperlukkan untuk penangananpasien dengan risiko jatuh
tersedia di seluruh unit pelayanan yang membutuhkan dan mudah diakses.

C. Kewajiban Dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib
 Mengidentifikasi dengan cara mengkaji pasien risiko jatuh dengan skala
morse pada pasien dewasa dan skala humty dumty untuk pasien anak.
 Melakukan pencegahan dan intervensi serta pemantauan untuk
mengurangi risiko jatuh.
 Memahami dan menerapkan prosedur pemasangan tanda segitiga dan
stiker identifikasi pasien risiko jatuh.
2. Kepala instalasi / Kepala Ruang
 Memastikan seluruh staf di instasi memahami prosedur identifikasi
pasien risiko jatuh dan menerapkannya.
 Menyelidiki semua insiden pasien risiko jatuh dan memastikan
mterlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.

4
  Melaporkan segera kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
apabila ada kejadian pasien jatuh.
3. Manajer
 Memantau dan memastikan panduan penilaian dan penatalaksanaan
pasien risiko jatuh dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh seluruh
staff.
 Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan penilaian dan
penatalaksanaan pasien risiko jatuh.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Pasien Risiko Jatuh

1. Pasien anak, pasien geriatric, pasien yang mempunyai gangguan
penglihatan, berjalan adalah pasien yang termasuk perlu di identifikasi
sebagai pasien yang berisiko jatuh.
2. Lakukan pengkajian pasien risiko jatuh, di rawat inap dengan
menggunakan skala morse untuk pasien dewasa, skala humty dumty untuk

5
 pasien anak, dan skala get up and go untuk pasien di IGD dan poli rawat
jalan dan kemudian akan ditentukan skornya.
3. Pada risiko jatuh tinggi diberikan penanda risiko jatuh dengan
menggunakan stiker warna kuning dan atau tanda segitiga warna kuning.
4. Stiker risiko jatuh di temple pada gelang identitas pasien.
5. Tanda segitiga earna kuning di gantung di tempat tidur, brankart, kursi
roda, standart infuse dan atau pintu kamar pasien.

B. Pengkajian Risiko Jatuh

1. Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa ( skala Morse )
 Kaji pasien terhadap kejadian jatuh
 Tanyakan pada pasien kondisi jatuh terakir kali kapan.
 Liat diagnosenya apakah ada diagnose skunder.
 Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam ambulasi
 Tanyakan apakah ada terapi trombolitik, apakah pasien mendapat terapi
IV termasuk infuse
 Lihat juga cara berjalan dan status mentalnya.
 Isi skore catat di dalam formulir pengkajian awal,
 Lakukan penatalaksanaan resiko jatuh sesuai dengan skorenya.
2. Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Anak ( Skala Humty Dumty )
 Lakukan penilaian risiko jatuh dengan menanyakan umur pasien, jenis
kelamin, diagnose, adakah gangguan kognitif, factor lingkungan, apakah
ada efek obat sedative, efek anastesi, respon operasi, apakah dalam
kondisi pemakaian obat penenang, obat deuritik.
 Tentukan skore risiko jatuh, catat di dalam pengkajian awal.
 Lakukan penatalaksanaan risiko jatuh sesuai dengan skorenya.

3. Pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan

 Lakukan penilaian risiko jatuh dengan mengamati gaya berjalan pasien
misalnya pasien berjalan dengan sempoyongan / limbung, menggunakan
alat bantu jalan misalnya kruk, tongkat dll.

6
  Amati apakah pasien terlihat memegang pinggiran kursi / meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk.
 Tentukan hasil skorenya, catat di formulir pengkajian rawat jalan.
 Lakukan tindakan pencegahan sesuai dengan skorenya.

C. Tatalaksana Pencegahan Dan Penanganan Pasien Risiko Jatuh Di Rawat

Inap
1. Tidak berisiko / risiko jatuh rendah
 Orientasi lingkungan .
 Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci.
 Naikan pagar pengaman tempat tidur.
 Edukasi pasien dan keluarga tentang hal yang menyebabkan risiko jatuh,
misalnya cegah kencing yang urgen.
2. Resiko Jatuh Sedang
 Lakukan pencegahan dan penanganan pasien risiko jatuh rendah.
 Pastikan bahwa jalur ke kamar mandi bebas dari hambatan, misalnya
lantai licin, Lmpu harus dalam kondisi terang,terdapat pegangan dalam
kamar mandi.
 Pastikan lorong bebas hambatan, misalnya barang yang berserakan.
 Amati lingkungan untuk kondisi yang tidak aman segera laporkan pada
teknisi untuk perbaikan.
3. Resiko Jatuh Tinggi
 Lakukan pencegahan dan penanganan pasien risiko jatuh rendah dan
sedang.
 Pasang / tempelkan stiker Risiko Jatuh warna kuning pada gelang
identitas pasien
 Pasang / gantung segitiga warna kuning pada tempat tidur standart, tiang
infuse, dan atau pintu kamar pasien untuk pasien rawat inap, gantung di
brankart dan kursi roda saat transfer pasien

7
  Lakukan pemantauan setiap saat atau bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau perubahan pengobatan, catat di formulir pemantauan risiko
jatuh.
 Pastikan apakah pasien yang dilakukan pemeriksaan diagnostic dalam
pengawasaan atau pendampingan.
 Transfer yang aman ( pastikan pasien yang diangkut dengan brancart /
tempat tidur posisi bedside rel dalam keadaan terpasang )
 Libatkan keluarga dalam mengawasi pasien.

D. Upaya Pengurangan Pasien Risiko Jatuh

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dam alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

E. Perubahan Kondisi Dan Perubahan Terapi

1. Perubahan kondisi
 Perubahan kondisi dari sadar menjadi tidak sadar.
 Perubahan tindakan sebelumnya tidak ada tindakan menjadi ada
tindakan seperti pemsangan infuse, DC, pemasangan gift.
 Perubahan cara berjalan, nyeri kaki, memakai alat bantu.
 Perubahan saat berjalan, sempoyongan, pusing, mata berkunang.

8
  Penambahan diagnose.

2. Perubahan terapi
Pemberian obat – obatan yang menyokong risiko terjadinya jatuh misalnya
obat sedative, barbiturate, hipnotik, fenotiazin, antidepresan, laksansia /
diuritika, narkotik.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan Dokumen
Setiap perawat / bidan / Petugas kesehatan lainnya yang melakukan
pengkajian risiko jatuh, wajib melakukan pencatatan di formulir pengkajian
awal pasien.
Setiap perawat / bidan / tenaga kesehatan lainnya, yang melakukan
pengkajian ulang wajib menuliskan di formulir pengkajian ulang skala morse
dan skala humty dumty.
Dalam melakukan monitoring pasien risiko jatuh perawat / bidan /
tenaga kesehatan lainnya wajib menuliskan di formulir pemantauan atau
monitoring pasien risiko cidera dan jatuh.

B. Pemantauan Atau Audit Kebijakan

Pemantauan kebijakan risiko jatuh akan dilakukan secara berkala
dengan melibatkan staff di unit terkecil dan komite mutu dan tim keselamatan
pasien rumah sakit ( tim KPRS )
Pemantauan atau audit meliputi :
1. Jumlah prosentase pasien yang menggunakan stiker risiko jatuh
2. Jumlah insiden yang terjadi dan berhubungan dengan risiko
jatuh.

10
 3. Jumlah sarana dan prasarana yang menyebankan atau menambah
terjadinya jatuh atau risiko jatuh, dan perlu adanya perbaikan dan
penambahan.
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan pasien jatuh akan
dipantau dan ditindak lanjuti dengan pelaporan ke komite Mutu dan Tim
Keselamatan pasien rumah sakit. Program pengurangan atau pemantauan
risiko jatuh akan dilakukan sesuai dengan perkembangan.

BAB V
PENUTUP

Buku Panduan Risiko Jatuh Rumah Sakit Putra Waspada mempunyai

peranan penting sebagai panduan bagi pelaksanaan sehari hari tenaga medis dan
paramedik serta tenaga lainyya yang bertugas di unit terkait sehingga
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Penyusunan buku
panduan Risiko Jatuh ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang,
sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama berbagai pihak dalam
penerapanyya untuk mencapai tujuan.

11
12
LAMPIRAN

13
Lampiran 1

Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa dengan Skala Morse

SKOR
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
PASIEN
Riwayat jatuh tidak 0
Kurang dari 3 bulan 25

Kondisi kesehatan Satu diagnose penyakit 0

Lebih dari satu diagnose 15
penyakit

Bantuan ambulasi/alat Tidak ada / Bedrest / perlu 0

bantu bantuan perawat
Kruk / Tonkat/ kursi roda 15
Berpegangan pada perabot 30
(dinding,meja,kursi,almari)

Terapi IV/anti koagulan Tidak 0

Ya 20

Gaya Berjalan Normal / Bedrest / Kursi Roda 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan / 15
Pelupa
Skor total
Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian

14
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

KATEGORI RESIKO SKOR

JATUH
Risiko rendah 0 – 24

Risiko sedang 25 – 44
Risiko tinggi ≥45

15
 Lampiran 2

Pengkajian risiko jatuh pasien anak – anak dengan skala Skala Humpty
Dumpty
Parameter Kriteria Skore Skor
Pasien
Usia < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
8 - 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnose neurologis 4
Gangguan Oksigenasi (Diagnosa berhubungan dengan 3
respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pusing)
Psikosis/Gangguan perilaku 2
Diagnosa lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan diri 3
fungsi kognitif Lupa keterbatasan diri 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Factor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
lingkungan Pasien Menggunakan alat bantu / box / mebel 3
Pasien di letakan di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/ > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan dan anaestesi 1
obat /
penenang
/sedasi anastesi
Penggunaan Penggunaan bermacam macam obat : Sedatif (termasuk 3
obat pasien HCU yang tersedasi), golongan 16arbitur,

16
 17arbiturate, Phenothiazines, Antidepressants
Laxatives/Diuretics, Narcotics
Salah satu obat yang tertera diatas 2
Obat golongan lain atau tidak ada 1
Skor Total
Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian

KATEGORI RESIKO JATUH SKOR

Risiko rendah 0-7
Risiko sedang 8 - 11
Risiko tinggi ≥ 12

Lampiran 3

Penilaian pasien risiko jatuh di rawat jalan dan IGD dengan skala Get Up
And Go
No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
 Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, dan dengan
bantuan orang lain )
b. Menopang saat akan duduk
Pasien tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk.

HASIL
Tidak berisiko Bila tidak ditemukan poin a dan b

17
Berisiko rendah Bila ditemukan salah satu dari poin a
dan b
Berisiko tinggi Bila ditemukan keduanya a dan b

TINDAKAN
Tidak berisiko Tidak ada tindakan
Risiko rendah Edukasi
Risiko Tinggi 1. Edukasi
2. Bantu pasien dengan membimbing
lebih dekat dengan poliklinik yang
dituju
3. Berikan alat bantu misalnya kursi
roda dan brancart

18