BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
1. Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan
atau tanpa disaksikan orang lain, tak disengaja / tidak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya.
2. Risiko Jatuh adalah potensi untuk terjadinya jatuh karena adanya faktor –
faktor risiko.

B. FAKTOR RISIKO JATUH

  Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat di antisipasi  Riwayat jatuh
(Physiological sebelumnya
antisipated fall)  Inkontinensia
 Gangguan
kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan, gaya
berjalan atau
mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Status kesehatan yang
buruk
 Gangguan musculo
skeletal; seperti
artritis, penggantian
sendi, osteoporosis
Tidak dapat dii  Kejang
 Lantai basah/silau,
ruang berantakan,
pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang
rendah
 Kursi atau tempat
tidur beroda
 Rawat inap
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi 
 Reaksi individu
1
antisipasi  Aritmia jantung terhadap obat-obatan
(an unanticipated  Stroke, parkinsosn Medikamentosa,
physiological fall) atau Serangan Iskemik contohnya:
Sementara (Transient Furosemid,
Ischaemic Attack-TIA) NSAIDs,Anti kejang
 Pingsan (Phenytoin,
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Carbamazepine,

Attack) Phenobarbital),
Golongan Opioid
(Phentany, Kodein
HCL, Morfin HCL,
Morfin Sulfat, Petidin
HCL)

C. TUJUAN
1. Mengidentifikasi pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh dengan
menggunakan skala Humty Dumty untuk pasien anak-anak, skala Morse
untuk pasien dewasa dan skala Get Up and Go untuk pasien rawat jalan.
2. Melakukan asesment ulang pada pasien yang mengalami perubahan
kondisi fisik atau status mental.
3. Menetapkan tatalaksana pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

BAB II
RUANG LINGKUP
2
A. PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN
1. Kepala Rumah Sakit
Kepala Rumah Sakit memegang tanggung jawab utama pelaksanaan
kebijakan penanganan risiko pasien jatuh dan mengidentifikasi adanya
kekurangan sumber daya dalam implementasi kebijakan dan prosedur
terkait penurunan risiko pasien jatuh di rumah sakit.
2. Kepala bagian
Bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur identifikasi pasien risiko
jatuh di jajarannya yang menjadi lingkup tanggung jawab
3. Kepala unit / Instalasi
a. Memastikan seluruh staf di unitnya memahami prosedur identifikasi
pasien risiko jatuh dan menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden pasien jatuh dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.
4. Perawat dan petugas kesehatan yang lain yang sedang bertugas
a. Bertanggung jawab memakaikan stiker kuning risiko jatuh pada
gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang
tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan tanda segitiga risiko jatuh terpasang dengan baik.
c. Melakukan assesment ulang pada pasien risiko jatuh.
5. Seluruh staf rumah sakit
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien risiko jatuh
2. Memahami dan menerapkan prosedur penanganan pasien risiko
jatuh.
3. Melaporkan kejadian pasien jatuh

B. LINGKUP AREA
a. IGD
b. Unit Rawat Inap
3
c. Unit Rawat Intensife
d. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
e. Unit Kebidanan, Kandungan, dan Perinatologi
f. Unit Rawat Jalan
g. Unit Laboratorium
h. Unit Radiologi
i. Unit Fisioterapi

BAB III
TATA LAKSANA

4
A. PENILAIAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
1. Penilaian awal dilakukan di
a. IGD untuk semua pasien yang akan rawat inap dengan
menggunakan asesmen risiko jatuh Skala Morse untuk pasien
dewasa dan pasien anak-anak menggunakaan Skala Humpty
Dumpty. Penilaian harus sudah ditetapkan dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dirawat di rumah sakit.
Penilaian dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat atau
bidan (minimal penanggung jawab shift / kepala tim) dengan
menentukan skor risiko jatuh.
b. Rawat Jalan untuk pasien yang memiliki gangguan cara berjalan
(sempoyongan atau menggunakan alat bantu jalan) dan
menopang saat akan duduk oleh perawat atau petugas rawat
jalan dengan menggunakan skala Get Up and Go.
c. Penilaian awal pasien rawat inap dilakukan dengan metode SOAP
(Subyektif, Obyektif, Asesmen, dan Planing).
1) Pemeriksaan subyektif dilakukan dengan melakukan
anamnesa terhadap pasien untuk mengetahui ada tidak
riwayat jatuh sebelumnya, apakah pasien dapat
beraktifitas dan mobilisasi secara mandiri,
2) dengan penilaian sesuai dengan skala risiko jatuh yang
ada dan melalui hasil pemeriksaan penunjang sesuai
indikasi medis.
3) Asesmen adalah hasil penilaian apakah pasien tersebut
termasuk kategori risiko rendah, risiko sedang atau risiko
tinggi.
4) Planing adalah rencana penanganan pasien sesuai dengan
hasil asesment

5
 2. Apabila hasil total skor pasien rawat inap termasuk risiko sedang atau
tinggi, dibuat masalah keperawatan untuk mencegah terjadinya pasien
jatuh.
3. Apabila hasil penilaian pasien rawat jalan termasuk risiko tinggi jatuh
maka petugas membantu mobilisasi pasien atau memfasilitasi alat
bantu jalan berupa kursi roda serta edukasi oleh perawat atau petugas
admin.
4. Setiap pasien yang akan menjalani rawat inap yang memiliki risiko
jatuh tinggi, maka oleh perawat IGD akan dipasang stiker risiko jatuh
(warna kuning ) pada gelang identitas pasien.
5. Setiap pasien rawat jalan yang memiliki risiko jatuh tinggi, maka oleh
perawat atau petugas rawat jalan akan dipasang stiker risiko jatuh
(warna kuning ) pada pasien.
6. Setiap pasien rawat inap harus dilakukan asesmen ulang setiap hari
oleh perawat rawat inap, bila mengalami perubahan kondisi fisik atau
status mental

B. MANAJEMEN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

a. Terhadap semua pasien baru rawat inap dilakukan penilaian
asesmen atas potensi risiko jatuh dan penilaian diulang jika
diindikasikan adanya perubahan kondisi pasien atau pengobatan
yang menimbulkan adanya risiko jatuh.
b. Untuk semua pasien post operasi dengan general anastesi
dipasang stiker kuning risiko jatuh oleh perawat kamar operasi.
c. Untuk semua pasien bayi dipasang stiker risiko jatuh oleh bidan.
d. Untuk semua pasien rawat jalan baik lama atau baru yang
memiliki gangguan cara berjalan (sempoyongan atau
menggunakan alat bantu jalan) dan menopang saat akan duduk
dilakukan penilaian asesmen atas potensi risiko jatuh

6
 e. Hasil penilaian di monitor dan ditindak lanjuti sesuai level risiko
jatuh
f. Seluruh pasien di nilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar
penilaian risiko jatuh.
g. Penilaian menggunakan formulir Morse Fall Scale untuk pasien
dewasa dan formulir Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak
h. Untuk pasien rawat jalan mengunakan formulir risiko jatuh Get
Up and Go
i. Pada pasien rawat jalan, penempelan stiker risiko jatuh,
membantu mobilisasi pasien dan memfasilitasi alat bantu jalan
berupa kursi roda serta edukasi pada pasien rawat jalan risiko
jatuh tinggi oleh perawat atau petugas admin.
j. Pada pasien rawat inap
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
1. Pengecekan ’bel’ 1. Lakukan semua 1. Lakukan semua tatalaksana
mudah dijangkau tatalaksana pencegahan pencegahan untuk risiko sedang
2. Roda tempat tidur untuk risiko rendah 2. Pasang stiker berwarna kuning pada
berada pada posisi 2. Pasang tanda risiko gelang identitas pasien
terkunci jatuh segitiga warna 3. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
3. Posisi tempat tidur kuning tempat tidur 4. Pastikan pasien yang diangkut dengan
pada posisi terendah 3. Tempatkan pasien brankar / tempat tidur, posisi
4. Pagar pengaman di kamar yang paling pengaman tempat tidur dalam
tempat tidur dinaikkan dekat dengan kantor keadaan terpasang.
5. Anjurkan pasien untuk perawat (bila 5. Lakukan pengawasan secara berkala
memakai alas kaki anti memungkinkan) (sesering mungkin) sesuai kondisi
slip 4. Libatkan keluarga pasien.
6. Pastikan bahwa jalur pasien untuk
ke kamar kecil bebas selalu menunggu pasien
dari hambatan dan (khususnya pada anak-
terang anak)
7. Pastikan lorong bebas 5. Berikan brosur
7
 hambatan risiko jatuh
8. Pastikan lingkungan 6. Pencegahan jatuh
aman akibat kecelakaan
9. Edukasi pasien dan (pastikan lantai tidak
keluarga tentang licin, ruangan dan toilet
pencegahan risiko terang)
jatuh 7. Tempatkan alat
10.Mengamati kondisi bantu seperti
lingkungan yang walkers/tongkat dalam
berpotensi tidak aman, jangkauan pasien
dan segera laporkan 8. Pertimbangkan
untuk perbaikan efek puncak obat yang
11. Berkolaborasi dengan diresepkan yang
pasien atau keluarga mempengaruhi tingkat
untuk memberikan kesadaran,
bantuan yang 9. Jangan biarkan
dibutuhkan pasien pasien berisiko jatuh
(Pemenuhan tanpa pengawasan saat
kebutuhan dasar di daerah diagnostik
manusia) atau terapi

C. PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DENGAN ATAU TANPA CIDERA

1. Perawat memeriksa pasien dan melaporkan ke dokter jaga.
2. Dokter yang bertugas akan memeriksa pasien dan menentukan
tindakan yang akan dilakukan.
3. Perawat melaksanakan tindakan yang diperintahkan oleh dokter
untuk menangani /mengurangi dampak dari jatuh tersebut.
4. Bila memungkinkan pindahkan pasien ke ruang yang dekat dengan
kantor perawatan.
8
5. Jika pasien gelisah pertimbangankan menggunakan tali pengaman
.dan pastikan pengaman tempat tidur atas bawah samping kanan dan
kiri berfungsi baik.
6. Untuk pasien yang sudah diperbolehkan turun dari tempat tidur
harus diawasi oleh petugas dalam 24 jam pertama.
7. Menjelaskan kejadian jatuh pada keluarga atas izin dari pasien.
8. Setelah penanganan pasien selesai buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja kemudian
diserahkan kepada atasan langsung paling lambat 2x 24 jam.
9. Saat pergantian jaga laporkan asesmen risiko jatuh pada perawat
jaga shif berikutnya.

BAB IV
DOKUMENTASI

9
 A. LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Skala Jatuh Humty Dumty
Penilaian Risiko :
1. Skor 7-11 : Risiko Rendah Jatuh
2. Skor ≥12 : Risiko Tinggi Jatuh
3. Skor minimal :7
4. Skoremaksimal : 23

Pengkajian risiko jatuh pada anak

Parameter Kriteria Nilai Nilai Nilai 2 Nilai Nilai4
Skor Awal Tgl.... 3 /dst
e Tgl.... Tgl... Tgl.....
.
Umur Di bawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
8 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(Masalah Saluran nafas,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksis,
Sinkop/sakit kepala, dll )
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap 3
Kognitif keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Lingkungan saat bayi – anak
Pasien menggunakan alat bantu 3

10
 atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon thd Dalam 24 jam 3
Operasi/Obat
Penenang/
Efek anestesi
Bermacam2 obat yang 3
Penggunaan digunakan : obat sedatif
Obat Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin,Antidepresan,
Laksansia/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di 2
atas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Paraf dan Nama petugas

2. Skala Jatuh Morse (dewasa)

PenilaianRisiko :
- Risiko rendah, bila skor 0 - 24
- Risiko sedang skor 25-44
- Risiko tinggi skor ≥ 45

Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa

FAKTOR RISIKO SKALA NILAI NILAI NILAI 3 NILAI 4
SKORE 2 TGL.... TGL....
TGL....
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

11
Diagnosa Sekunder Tidak 0
Ya 15

Menggunakan alat- Tidak ada/ Bedrest/ 0

alat bantu Dibantu perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin lock/ Ya 20
Pengencer darah
Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ 0
kursi roda
Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari 0

Kemampuan
Lupa akan 15
keterbatasan/
Pelupa
Total
Paraf dan Nama
Petugas

3. Skala Jatuh Get Up and Go

Penilaian risiko :
Tidak berisiko: tidak ditemukan a dan b
Risiko rendah : ditemukan salah satu dari a / b
Risiko tinggi : ditemukan a dan b

SKALA JATUH GET UP AND GO

Pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)    
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
12
 b Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau    
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

B. BROSUR EDUKASI PASIEN RISIKO JATUH.

C. TANDA RISIKO JATUH BERUPA STIKER KUNING BERTULISKAN FALL RISK
DAN TANDA SEGITIGA RISIKO JATUH DI TEMPAT TIDUR PASIEN.
Lampiran 1. SPO Pemasangan Stiker Kuning Pada Pasien Risiko Jatuh
Lampiran 2. SPO Asesmen Pasien Risiko Jatuh
Lampiran 3. SPO Manajemen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Lampiran 4. SPO Manajemen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan
Lampiran 4. SPO Penandaan Risiko Pasien Jatuh Rawat Jalan

13