BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Pengertian identifikasi pasien adalah proses pencocokan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti identitas dari pasien sehingga
kita dapat membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain. Identitas
pasien yang dimaksud adalah data diri pasien yang sesuai dengan kartu
identitas yang sah dan berlaku (KTP / SIM / Kartu Keluarga / Paspor).
Identitas yang digunakan dalam proses identifikasi pasien di Rumah
Sakit Umum Wonolangan adalah nama lengkap sesuai kartu identitas yang
sah, nomor rekam medis, dan tanggal lahir, minimal dua identitas yang
digunakan, tidak boleh melakukan identifikasi menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.

B. TUJUAN
1. Menjelaskan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama dirawat di Rumah Sakit Umum
Wonolangan.
2. Mencegah / mengurangi kesalahan dalam identifikasi pasien. Kesalahan
dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahaan pemberian tranfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PETUGAS
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Petugas Administrasi
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Fisioterapi
8. Petugas Radiologi
9. Petugas Gizi
10. Petugas Rekam Medis

LINGKUP AREA
1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Farmasi
5. Unit Laboratorium
6. Unit Radiologi
7. Instalasi Gawat Darurat
8. Unit Fisioterapi
9. Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi
10. Unit Rawat Intensife
11. Unit Kebidanan, Kandungan, dan Perinatologi

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

1. Semua pasien rawat inap harus dipasang gelang identitas.
2. Warna gelang sesuai jenis kelamin, biru untuk laki-laki, merah muda
untuk perempuan.
3. Gelang identitas pasien rawat inap dipasang oleh perawat IGD dan
didokumentasikan ke dalam rekam medis di formulir pemindahan pasien
ke ruang lain (warna gelang dan lokasi pemasangan). Tanda tangan dan
nama petugas yang memasang.
4. Pada bayi baru lahir gelang identitas dipasang oleh bidan dan
didokumentasikan dalam rekam medis di formulir pemindahan pasien ke
ruang lain (warna gelang dan lokasi pemasangan). Tanda tangan dan
nama petugas yang memasang.
5. Gelang identitas pasien mencakup 3 identitas yaitu:
 Nama lengkap sesuai kartu identitas sah minimal 2 suku kata
 Tanggal lahir pasien ( tanggal, bulan, tahun)
 Nomor rekam medis
6. Bila pasien tidak membawa kartu identitas, maka pasien atau keluarganya
diminta untuk menulis pada kertas yang disediakan rumah sakit dengan
huruf kapital.
7. Jika terjadi kesalahan penulisan identitas pada gelang identitas tidak
boleh dihapus atau dicoret, harus diganti dengan gelang yang baru oleh
petugas di unit tersebut serta didokumentasikan dalam rekam medis di
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi.
8. Periksa ulang identitas pada gelang identitas sebelum dipasangkan ke
pasien
9. Jelaskan manfaat pemasangan gelang kepada pasien / keluarga dan
bahaya bila melepas atau menutupi gelang tersebut.

3
10. Petugas yang memasang gelang identitas harus memberikan penjelasan
mengenai prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien dan
keluarga.
11. Petugas meminta kepada pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan pengobatan, pemberian obat, melakukan tindakan,
pengambilan sampel darah atau pemeriksaan penunjang, pemberian
tranfusi darah atau produk darah tidak mengkonfirmasi nama lengkap
dan mengecek gelang
12. Petugas harus melakukan identifikasi dengan benar sebelum pengobatan,
sebelum pemberian obat, sebelum melakukan tindakan, sebelum
pengambilan sample darah atau pemeriksaan penunjang, sebelum
pemberian tranfusi darah atau produk darah.
13. Pakaikan gelang identitas pasien pada tangan yang dominan atau sesuai
kondisi pasien, pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
14. Bila karena kondisi pasien tidak bisa dipasang pada pergelangan tangan,
pasangkan pada pergelangan kaki. Jika tidak dapat dipergelangan kaki,
gelang identitas dapat dipakaikan dibaju pasien pada area yang dapat
terlihat jelas dan gelang harus dipasang ulang tiap pasien ganti baju. Hal
ini harus dicatat di rekam medis pasien (formulir pemindahan pasien ke
ruang lain).
15. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/ tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien (formulir
pemindahan pasien ke ruang lain).
16. Pada pasien dengan riwayat hemodialisa rutin, gelang tidak boleh
dipasang pada pergelangan yang terdapat fistulanya.
17. Jika terjadi kerusakan atau gelang identitas terlepas maka harus diganti
dengan gelang yang baru oleh petugas di unit tersebut serta
didokumentasikan dalam rekam medis (dicatat pada formulir catatan

4
 perkembangan pasien terintegrasi ditulis nama dan tanda tangan
petugas).
18. Gelang identitas pasien harus di pakai selama pasien dirawat di Rumah
Sakit Umum Wonolangan
19. Gelang identitas pasien hanya boleh dilepas pada saat pasien pulang dari
Rumah Sakit Umum Wonolangan.
20. Sebelum pasien dipindah ke unit lain lakukan cek ulang identitas pasien,
pastikan sudah benar sesuai dengan berkas rekam medis dan gelang
identitas pasien .
21. Unit yang menerima pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
mencocokan data pasien dengan gelang identitas pasien.
22. Setiap pergantian jaga perawat harus dilakukan pengecekan pada gelang
identitas.
23. Pada kasus pasien tidak menggunakan gelang identitas
a. Yang disebabkan seperti:
 Menolak menggunakan gelang identitas
 Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
 Gelang identitas terlalu besar
 Pasien melepas gelang identitas
b. Pasien harus dijelaskan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam
medis pasien (formulir pernyataan penolakan) disertai tanda
tangan dan nama terang pasien serta didokumentasikan pada
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi
pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

5
B. WARNA GELANG IDENTITAS
Gelang biru untuk laki-laki, gelang merah muda untuk perempuan yang
tercantum nama lengkap sesuai identitas yang sah dan berlaku, nomor rekam
medis, tanggal lahir.
Stiker merah bertuliskan allergy untuk pasien alergi
Stiker kuning bertuliskan fall risk untuk pasien resiko jatuh.
Stiker ungu bertuliskan DNR untuk pasien jangan lakukan resusitasi.

C. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Pertemuan Pertama seorang petugas pada shiftnya dengan pasien :
1. Secara verbal: menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir
2. Secara visual: mencocokkan dengan gelang identitas pasien dua dari
tiga identitas.
Pertemuan berikutnya pada shift yang sama dapat lihat secara visual saja
ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas. Bila sudah berganti shift /
hari ulangi prosedur dari awal. Dilarang melakukan identifikasi dengan
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

1. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar :

a. Sebelum pengobatan
1) Sebelum melakukan pengobatan ke pasien, perawat harus
memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur dengan cara:
a) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
b) Cocokan data dengan gelang identitas pasien, bila
sudah sesuai lakukan prosedur.
2) Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan mencocokkan dokumen rekam
medis pasien.

6
b. Sebelum pemberian obat
3) Periksa kembali obat yang telah diterima dari Unit Farmasi,
cocokan kembali antara obat yang diterima dengan lembar
pemberian obat per pasien (baik parenteral, maupun oral).
4) Bagikan obat sesuai dengan instruksi dokter, serta baca
aturan pakai.
5) Sebelum pemberian obat ke pasien, perawat harus
memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur dengan cara:
c) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
d) Cocokan data dengan gelang identitas pasien, bila
sudah sesuai lakukan prosedur.
6) Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan mencocokkan dokumen rekam
medis pasien.
7) Saat pemberian obat ke pasien, perhatikan prinsip 7 B
(benar obat, benar nama pasien, benar dosis, benar cara
pemberian, benar waktu pemberian, benar indikasi dan
benar dokumentasi)
c. Sebelum melakukan tindakan / prosedur
Prosedur identifikasi pasien yang menjalani prosedur operasi
1) Perawat kamar operasi harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara:
a) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir
b) Cocokan data dengan gelang identitas pasien, bila
sudah sesuai lakukan prosedur.

7
 2) Jika terdapat ≥ 2 pasien yang akan dilakukan operasi
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
mencocokkan dokumen rekam medis pasien.
3) Perawat kamar operasi harus memastikan hasil
pemeriksaan penunjang yang diperlukan sudah diberi label
identitas pasien dengan benar.
4) Petugas kamar operasi harus memastikan kembali
informed concent sudah diisi lengkap dan ditandatangani
oleh pasien / keluarga.
5) Perawat kamar operasi harus memastikan bahwa lokasi
operasi sudah diberi tanda dengan jelas dan
menkonfirmasi ulang pada pasien jika pasien kondisi sadar.
6) Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama
dilakukan operasi. Gelang identitas yang lama dilepas,
dipotong menjadi beberapa bagian dan diganti dengan
gelang yang baru apabila tindakan sudah selesai oleh
petugas di unit tersebut.
7) Pada sampel spesimen ditulis nama lengkap pasien, tanggal
lahir dan nomor rekam medis pasien.
8) Petugas yang melepas dan memasang gelang identitas
harus mendokumentasikan di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
d. Sebelum pengambilan sample darah atau pemeriksaan penunjang
medis
1) Prosedur identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan
radiologi
a) Operator harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur
dengan cara:

8
  Meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir
 Cocokan data dengan gelang identitas
pasien, bila sudah sesuai lakukan prosedur.
b) Jika terdapat ≥ 2 pasien di unit radiologi dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
mencocokkan dokumen rekam medis pasien.
c) Jika data tidak lengkap, informasi lebih lanjut
harus diperoleh sebelum prosedur dilakukan.

2) Prosedur pengambilan darah, sputum / specimen lain

untuk pemeriksaan laboratorium.
1) Sebelum pengambilan sample darah, sputum atau
specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
perawat / analis harus melakukan identifikasi
dengan benar sebelum melakukan prosedur
dengan cara:
 Meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir
 Cocokan data dengan gelang identitas
pasien, bila sudah sesuai lakukan prosedur.
2) Jika terdapat ≥ 2 pasien di unit laboratorium
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan mencocokkan dokumen rekam medis
pasien.
3) Pada sample darah / sputum / spesimen lainnya
ditempel kertas label yang ditulis nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis
pasien.

9
 e. Sebelum pemberian tranfusi darah atau produk darah
Prosedur pemberian produk darah / komponen darah
1) Lakukan identifikasi dengan benar pada saat pengambilan,
pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi).
2) Sebelum pemberian tranfusi darah dua orang perawat
yang bertugas harus memastikan kebenaran : data pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya
kemudian mencocokan identitas dengan berkas rekam
medis pasien.
3) Sebelum pemberian tranfusi darah ke pasien perawat
harus melakukan identifikasi dengan meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
kemudian dicocokan dengan identitas pada kantong darah
dan gelang pasien jika sudah benar pemberian tranfusi
darah baru dilakukan.
4) Jika perawat yang bertugas tidak yakin / ragu akan
kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah
sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
2. Petugas harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar dengan
menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
identitas pasien. Jangan menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3. Pada saat petugas melakukan identifikasi pasien, harus menggunakan
pertanyaan terbuka / aktif, contoh : siapa nama ibu? jangan
menggunakan pertanyaan tertutup / pasif, contoh: apakah nama anda ibu
Ani?

10
 4. Apabila pasien tidak bisa memberitahukan namanya atau tanggal
lahirnya, (pasien tidak sadar / bayi / afasia / gangguan jiwa) maka
identifikasi dilakukan secara visual (mencocokan gelang identitas dengan
berkas rekam medis)
5. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
identitas. Gelang identitas harus dipasang ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

D. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

1. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
identitas berisikan nama lengkap ibu, tanggal lahir bayi, dan nomor rekam
medis bayi.
2. Jika nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas yang berisi data nama
ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan
nama lengkap bayi, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
3. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda untuk bayi perempuan
dan biru untuk bayi laki-laki.
4. Untuk bayi yang lahir diluar rumah sakit :
a) Pemasangan gelang dilakukan oleh petugas IGD dan
didokumentasikan warna gelang dan lokasi pemasangan ke
formulir pemindahan pasien ke ruangan lain.
5. Untuk bayi yang lahir di dalam rumah sakit:
a) Apabila bayi dilahirkan di IGD maka pemasangan gelang dilakukan
oleh petugas IGD dan didokumentasikan warna gelang dan lokasi
pemasangan ke formulir pemindahan pasien ke ruangan lain.
b) Apabila bayi dilahirkan di kamar bersalin atau di kamar operasi
maka pemasangan gelang dilakukan oleh bidan dan
didokumentasikan warna gelang dan lokasi pemasangan ke
formulir pemindahan pasien ke ruangan lain.

11
E. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN RAWAT JALAN
1. Pasien rawat jalan tidak perlu gelang identitas.
2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama lengkap dan tanggal lahir.
Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA SAMA

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan stempel ”HATI HATI NAMA SAMA” di formulir rekam medis dan
semua formulir permintaan penunjang.
3. Kartu bertanda “HATI HATI NAMA SAMA” harus dipasang di tempat tidur
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI

1. Pada pasien yang identitasnya tidak diketahui maka pada data
identitas pada gelang identitas diisi dengan Tn. X atau Ny X, tanggal
masuk rumah sakit, nomor rekam medis, dan nomor urut bila
terdapat lebih dari satu pasien.
2. Jika pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru
dengan identitas yang benar.

B. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN MENINGGAL

1. Pasien yang meninggal di ruang inap rumah sakit harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
2. Setiap pasien yang meninggal diberikan surat kematian rangkap dua.
Surat kematian asli diberikan kepada keluarga pasien. Salinan ke dua
disimpan di rekam medis pasien.

12
C. PROSEDUR MELEPAS GELANG IDENTITAS
1. Gelang identitas dilepas pada saat pasien pulang dari Rumah Sakit Umum
Wonolangan.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat rawat inap untuk
pasien rawat inap sedang bertugas.
1. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
2. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
3. Jika ada kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Maka
gelang identitas yang lama digunting kecil-kecil dan bila sudah selesai
dilakukan tindakan maka gelang identitas yang baru dipasang ulang.
Tindakan pelepasan gelang didokumentasikan di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
4. Pada pasien meninggal di rawat inap gelang identitas dilepas oleh
perawat rawat inap yang bertugas setelah administrasi selesai dan
dilakukan serah terima dengan keluarga pasien.
5. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah
infeksius.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Lampiran 1 SPO Identifikasi pasien

Lampiran 2 SPO Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
Lampiran 3 SPO Pemasangan stiker alergi
Lampiran 4 SPO Pemasangan stiker jangan lakukan resusitasi ( DO NOT
RESCUCITATE / DNR
Lampiran 5 SPO Melepas gelang identitas pasien rawat inap
Lampiran 6 SPO Verifikasi identitas
Lampiran 7 SPO Pemasangan gelang identitas pada pasien bayi baru lahir
Lampiran 8 SPO Prosedur identifikasi pada pasien yang tidak diketahui
identitasnya

14