SKRINING NYERI PADA PASIEN

Halaman :
Kode Nomor : No. Revisi : 00
1/1
Ditetapkan :

Tanggal Direktur
SPO
Terbit:30/08/2016
dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PENGERTIAN Skrining nyeri adalah melakukan penapisan / pemilahan adanya nyeri

atau tidak pada setiap pasien saat pertama kali datang ke rawat jalan atau
rawat inap
TUJUAN 1. Melakukan skrining nyeri pada pasien dengan baik dan benar
2. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan skrining nyeri
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor /KEP-DIR/RSIA-MH/VIII/2016 tentang
Kebijakan Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Malebu
husada Makassar bahwa semua pasien rawat jalan dan rawat inap
dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal
apabila ada rasa nyeri
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien / orang tua /
keluarga pasien / pengantar pasien.
2. Lakukan verifikasi dengan meminta pasien / orang tua pasien /
keluarga pasien / pengantar pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir kemudian cocokkan dengan gelang identitas pasien
dan berkas rekam medis
3. Tanyakan kepada pasien / orang tua pasien / keluarga pasien /
pengantar pasien mengenai rasa nyeri yang dirasakan pasien.
4. Lanjutkan dengan asesmen nyeri bila saat penapisan ditemukan
adanya nyeri pada pasien yang meliputi diskrisi rasa nyeri
menggunakan PQRST / JABARKAN
5. Dokumentasikan hasil skrining nyeri dalam berkas rekam medis
pasien
6. Ucapkan terima kasih
UNIT TERKAIT Bidang keperawatan / pelayanan medis / penunjang medis.
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS DAN BAYI

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit : 30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PENGERTIAN Asesmen Nyeri pada neonatus dan bayi adalah penilaian untuk mengetahui
tingkat nyeri yang dirasakan pada pasien neonatus ( sampai usia 28 hari ) dan
bayi ( usia > 28 hari – 12 bulan )
TUJUAN Melakukan asesmen nyeri pada pasien dengan tepat menggunakan skala nyeri
yang sesuai dengan golongan umur dan kondisi pasien untuk menentukan
penatalaksanaan nyeri yang tepat
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor /KEP-DIR/RSIA-MH/VIII/2016 tentang
Kebijakan Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Malebu Husada
Makassar bahwa :
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk
rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
2. Penilaian dan pengelolaan derajat nyeri disesuaikan dengan usia dan
kondisi pasien seperti pasien neonatus, bayi, anak, dewasa, geriatrik,
pasien bersalin, dan pasien dengan penurunan kesadaran. Skala yang
digunakan adalah FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Scale), Wong Baker Faces, VAS/NRS (Visual Analogue Scale / Mumeric
Rating Scale) dan BPS (Behavior Pain Scale)
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada orang tua pasien / keluarga
pasien / penanggung jawab pasien.
2. Lakukan verifikasi dengan meminta orang tua pasien / keluarga pasien /
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS DAN BAYI

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :30/08/2016
dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

penanggung jawab pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahir kemudian mencocokkan dengan gelang identitas pasien dan berkas
rekam medis
3. Jelaskan maksud dan tujuan serta prosedur penilaian nyeri kepada orang tua
pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien dan libatkan orang tua
pasien / keluarga pasien / pananggung jawab pasien dalam penilaian ini
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien dengan menggunakan skala nyeri
FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
5. Tentukan derajat nyeri pasien dengan memberikan skor pada setiap item
dalam skala nyeri
FLACCS dan jumlahkan skor – skor tersebut ( skala terlampir )
Dokumentasikan hasil asesmen nyeri dalam berkas rekam medis pasien
yaitu formulir
asesmen awal, formulir catatan terintegrasi rawat jalan, formulir catatan
terintegrasi rawat inap, formulir penilaian derajat nyeri lanjutan yang disesuaikan
dengan usia dan kondisi pasien
6. Ucapkan terima kasih
UNIT TERKAIT Bidang keperawatan / pelayanan medis / penunjang medis.
Lampiran SPO Asesmen Nyeri pada Pasien Neonatus dan Bayi

FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus ( seperti tersenyum ) 0

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, manarik diri 1
Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu gemetar 2
Ekstremitas Posisi normal / rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tanang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat – geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintik, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis terseduh – seduh, terisak – isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan 1
Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan, atau distraksi 2

Keterangan :
Total Skor 0 : pasien relaks dan nyaman ( tidak nyeri )
Total Skor 1 – 3 : nyeri ringan
Total Skor 4 – 6 : nyeri sedang
Total Skor 7 – 10 : nyeri berat
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PENGERTIAN Asesmen nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah penilaian untuk
mengetahui tingkat nyeri yang diasakan pada pasien dengan kesadaran yang menurun
TUJUAN Melakukan asesmen nyeri pada pasien dengan tepat menggunakan skala nyeri yang
sesuai dengan golongan umur dan kondisi pasien untuk menentukan tindakan
penatalaksanaan nyeri yang tepat
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor .................................... tentang Kebijakan Manajemen
Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Malebu Husada Makassar bahwa:
1. Semua pasien rawt jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa
nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
2. Penilaian dan pengelolaan derajat nyeri disesuaikan dengan usia dan kondisi
pasien seperti pasien neonatus, bayi, anak, dewasa, geriatrik, pasien bersalin,
dan pasien dengan penurunan kesadaran. Skala yang digunakan adalah
FLACCS (Face, legs, Activity, Cry, Consolabity Scale), Wong Baker Faces,
VAS/NRS (Visual analogue Scale/Numeric Rating scale) dan BPS (Behavior
Pain scale)

PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien / orang tua pasien /
keluarga pasien / penanggung jawab pasien
2. Cocokkan dengan gelang identitas pasien dan berkas rekam medis
3. Jelaskan maksud dan tujuan serta prosedur penilaian nyeri kepada
pasien/orang tua pasien/ keluarga pasien/ penanggung jawab pasien dan
libatkan pasien/ orang tua pasien/ keluarga pasien/ penanggung jawab pasien
dalam penilaian ini
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran yang
terpasang alat bantu pernapasan mekanik menggunakan skala sikap dan
prilaku pasien/ Behavior Pain Scale (BPS) yaitu dengaan melihat ekspresi
wajah, pergerakan atau posisi ekstremitas atas, dan toleransi terhadap ventilasi
mekanik. Pada pasien dengan penurunan kesadaran yang tidak terpasang alat
bantu napas mekanik tidak dilakukan asesmen nyeri.
5. Tentuka derajat nyeri pasien dengan memberikan skor pada setiap item dalam
skala nyeri BPS (skala terlampir)
6. Asesmen nyeri pada pasien ini dapat juga dilakukan dengan melihat tanda-
tanda vital pasien (frekuensi nadi dan tekanan darah) dan selanjutnya dengan
penilaian sikap dan prilaku pasien
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 2/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PROSEDUR 7. Apabila didapatkan peningkatan tekanan darah pasien dan juga disertai
peningkatan frekuensi nadi, hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami
nyeri.
8. Perhatikan hal-hal yang dapat menyebabkan keadaan nyeri tersebut, seperti
trauma, prosedur medis (Pemasangan WSD, CVD, dll), pengambilan darah,
prosedur rutin (suction, perubahan posisi, pencabutan drain age atau kateter,
perawatan luka)
9. Dokumentasi hasil asesmen nyeri dalam berkas rekam medis pasien yaitu
fomulir asesmen awal, formulir catatan terintegrasi rawat jalan, formulir
catatan teintegrasi rawat inap, formulir penilaian derajat nyeri lanjut yang
disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien
10. Ucapkan terima kasih
UNIT TERKAIT Bidang keperawatan
pelayanan medis
penunjang medis.
 Lampiran SPO Asesmen Nyeri pada Pasien dengan Penurunan Kesadaran

BEHAVIOR PAIN SCALE (BPS)

Ekspresi Wajah

Tenang 1

Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit) 2

Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3

Wajah menyeringai 4

Pergerakan atau posisi ekstremitas atas

Tenang 1

Menekuk sebagian di daerah siku 2

Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3

Menekuk total secara terus menerus 4

Toleransi terhadap ventilasi mekanik

Dapat mengikuti pola ventilasi 1

Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2

Melawan pola ventilasi 3

Pola ventilasi tidak ditoleransi 4

Keterangan:
Nilai < 5 berarti pasien bebas nyeri
Nilai > 5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
 MENCEGAH KEHILANGAN BAYI

Kode Nomor : No. Revisi : 0/0 Halaman : 1/2

Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Direktur

PENGERTIAN Mencegah kehilangan bayi adalah paya preventif yang dilakukan untuk
menghindari adanya kejadian kehilangan bayi di rumah sakit
TUJUAN 1. Agar tidak terjadi kehilangan bayi di rumah sakit ibu dan anak Malebu
Husada Makassar
2. Bayi selalu dalam keadaan aman dan nyaman sehingga pasien dan
keluarga meraskan aman dan nyaman selama dirawat di Rumah Sakit
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor .................................... tentang Kebijakan
perlindungan terhadap kekerasan fisik di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Malebu Husada Makassar bahwa:
1. Penerapan pelaksanaan program pasien safety rumah sakit dalam hal
pencegahan kehilangan bayi di rumah sakit
2. Rumah sakit menerapkan kelompok beresiko adalah sebagai berikut:
pasien geriatric, pasien dengan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan, pasien dengan penurunan kesadaran , pasien dengan
kendala fisik, pasien dengan ketergantungan obat psikotropica (pasien
beresiko untuk diculik/hilang)
3. Kamar bayi/perawatan bayi termasuk area full restricsi sehingga perlu
pengamanan lebih ekstra.
PROSEDUR 1. Perawat /petugas memahami lokasi/ruang perawatan bayi termasuk area full
retriction, dan menerapkan tatalaksana untuk pengamanan dan prosedurnya
2. Kamar bayi tidak boleh dikosongkan/harus selalu ada petugas yang selalu ada
di ruangan KBBL/perina
3. Untuk menghindari terjadinya kehilangan bayi dipasang alat pengaman yaitu
menggunakan kunci pintu yang hanya dapat dibuka oleh petugas Rumah Sakit
dengan kode-kode rahasia
4. Untuk menghindari terjadinya kehilangan bayi dipasang alat CCTV untuk
pemantauan keadaan di ruangan KBBL/ prina
5. Jika bayi diantar ke ibu/ berada disamping ibu maka dipesan kepada ibu agar
tidak menyerahkan/ menitipkan bayinya kepada orang lain/ pasien lain/
pengunjung lain, harus diserahkan kepada perawat jaga/ panggil segera
petugas/ serahkan kepada petugas yang dikenal dan menggunakan seragam
dan nama sesuai dengan standar rumah sakit
 MENCEGAH KEHILANGAN BAYI

Kode Nomor : No. Revisi : 0/0 Halaman : 2/2

Ditetapkan :

SPO Tanggal Terbit :30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Direktur

PROSEDUR 6. Tidak boleh meninggalkan bayi sendirian di tempat tidur walaupun sebentar,
resiko hilang/diculik
7. Jika terjadi penculikan bayi segera hubungi ke bagian security/ front office
untuk mengumumkan ‘kode pink’ di unit kamar bay/ tempat kejadian, agar
segera dilakukan penatalaksanaan penculikan bayi dengan cara atasi/ tutup
semua lokasi/ akses keluar oleh seluruh petugas terkait.
UNIT TERKAIT Bidang keperawatan, bidang pelayanan medis, bidang penunjang medis, bagian
umum (seluruh karyawan RS).