PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/06/PKM-GNT/2022

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit 6 Januari 2022
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS KUSTIANA, S.KEP
GUNUNGTANJUNG NIP: 19730513 200003 1 007
1. Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
emngidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta kaluarga.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambung
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor KS.01/001/PKM-GNT/2022 tentang kebijakan
pelayanan klinis UPTD Puskesmas Gunungtanjung
4. Referensi Buku pedoman kerja puskesmas Jilid IV 1990
5. Prosedur/Langkah- 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
langkah 2. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan pengkajian awal pada pasien,,
4. Petugas mengukur tanda – tanda vital, Timbang badan, tinggi badan pasien,
5. Petugas menuliskan hasil pengkajian awal dan tanda – tanda vital pasien di
dalam RM pasien,
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter,
7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien, mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien,
8. Dokter menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di tempat lain
dengan mendapatkan pemeriksaan diagnostik ( laboratorium/ radiologi ),
9. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang
dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi,
10. Petugas melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan, termasuk resiko yang
mungkin terjadi
11. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan
invasive atau pembedahan,
12. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan,
13. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan,
14. Dokter membuatkan surat rujukan ke unit lain jika memerlukan konsultasi unit
lain,
15. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil obat di apotek
Puskesmas,
16. Petugas mencatat semua hasil anamnesa dan tindakan di RM pasien,
17. Petugas menyerahkan RM pasien ke loket pendaftaran.
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait -Pendaftaran
-Pelayanan Umum
-Pelayanan KIA
-Pelayanan Gigi
-IGD
-Pelayanan Obat
-Pelayanan Laboratorium

9. Dokumen Terkait Rekam Medis

10. Rekaman histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perumahan diberlakukan

2/2

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 No. Dokumen : 440/SOP/319/PKM/2019
DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 2018

Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS DONI SUDRAJAT S.IP,
GUNUNGTANJUNG NIP: 19620320 198307 2 001

Nama Petugas : ...............................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,

2. Apakah Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien

masuk ke ruang periksa

3. Apakah Petugas melakukan pengkajian awal pada pasien

4. Apakah Petugas mengukur tanda – tanda vital, Timbang badan,

tinggi badan pasien,

5. Apakah Petugas menuliskan hasil pengkajian awal dan tanda – tanda

vital pasien di dalam RM pasien,

6. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja

dokter

7. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien,

mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,

8. Apakah Dokter menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah

berobat di tempat lain dengan mendapatkan pemeriksaan diagnostik
( laboratorium/ radiologi ),

9. Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah

kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai
rencana terapi,

10. Apakah Petugas melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan,

termasuk resiko yang mungkin terjadi
11. Apakah Dokter meminta pasien menandatangani informed consent
jika ada tindakan invasive atau pembedahan,

12 Apakah Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan

13 Apakah Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi

tindakan yang dilakukan

14 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ke unit lain jika

memerlukan konsultasi unit lain,

15 Apakah Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil obat di
apotek

Jumlah Ya
Complience Rate = x 100% = ............................. %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak

Gunungtanjung, 2018
Tim Audit Klinis

(................................................)