PENULISAN REKAM MEDIS

TERMASUK PENULISAN JIKA ADA

PENANGANAN NYERI
No. :152/PKM-
Dokumen SGR/I/2023
No Revisi :00
SOP
Tanggal :03 Januari
Terbit 2023
Halaman : 1-2
UPTD
Sudarna Sukmana, SKM
Puskesmas
NIP.197012251992031004
Sagaranten
Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri(lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari
1. Pengertian dokter/ dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya terkait dengan
nyeri yang dialami oleh pasien kedalam rekam medis.

Sebagai acuan petugas dalam penerapan Langkah-langkah

melakukan penulisan rekam medis termasul penulisan jika ada
2. Tujuan
penanganan nyeri(lokasi nyeri) pada pasien di Puskesmas Rawat
Inap Sagaranten
SKKepala Puskesmas No. 019 Tahun 2023 tentang pelayanan
3. Kebijakan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan , pemberian asuhan dan
Pendidikan pasien/keluarga
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 tahun 2006 tentang
4. Referensi
Rekam medis
5. Prosedur/ 1. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
Langkah- melakukan verifikasi ulang identitas pasien.
langkah 2. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan kajian melalui anamneses, pemeriksaan fisik
3. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan pengkajian yang meliputi status
fisik/neurologis/mental,Riwayat alergi,assessment nyeri,a
sessment resiko jatuh,asessmen fungsional(gangguan
fungsi tubuh),asessmen resiko gizi,kebutuhan edukasi dan
rencana pemulangan
4. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan kajian nyeri yang meliputi P(Provocative),Q
(quality),R(Radiation,S (severity), T(time)
5. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan penanganan nyeri yang dialami oleh pasien
 6. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri
ke dalam rekam medis pengkajian awal klinis

6.Bagan alir Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan

lainnya melakukan verifikasi ulang identitas
pasien.

Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan kajian melalui anamneses, pemeriksaan
fisik

Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan pengkajian yang meliputi status
fisik/neurologis/mental,Riwayat alergi,assessment
nyeri,assessment resiko jatuh,asessmen
fungsional(ganguan fungsi tubuh),asessmen resiko
gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan

7. Hal-hal -
yang perlu
diperhatikan
8 Unit terkait Penanggung jawab UKP
9. Dokumen -
terkait
10. Rekaman Tanggal
historis No mulai di Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan berlakukan