PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN

NYERI (LOKASI NYERI)
No. Dokumen : 066/Pusk.Mll/SOP-AKRE/I /2023
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 25 Januari 2023
Halaman :2

PUSKESMAS YUNUS TOLA MASE, SKM

MELOLO NIP. 19720716 199303 1 011

1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter /
dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang di
alami oleh pasien ke dalam rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di Puskesmas Melolo
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Melolo Nomor 003/Pusk.Mll/SK-
AKRE/I/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Melolo
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Permenkes RI Nomor 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tetang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Prosedur Alat : Alat tulis
Bahan : -
1. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan verifikasi ulang
6. Langkah- Langkah identitas pasien.
2. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian ulang
melalui anamnesa, pemeriksaan fisik.
3. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang
meliputi status fisik / neurologis / mental, riwayat alergi, assessment
risiko gizi, kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan.
4. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri yang
meliputi lokasi, P(Provokative),Q(Quality),R(Radiation),S(Severity),
 T(Time)

5. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan penanganan

nyeri yang dialami oleh pasien
6. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pencatatan hasil
kajian dan penanganan nyeri ke dalam rekam medis.
7. Diagram Alir
Dokter dan tenaga
kesehatan melakukan
verifikasi identitas

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan

kajian ulang

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan

pengkajian yang meliputi status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment
risiko gizi,kebutuhan edukasi dan rencana
pemulangan

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan

kajian nyeri yang meliputi lokasi, P, Q, R, S, T

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan

penanganan nyeri

Dokter dan tenaga kesehatan

lainnya melakukan pencatatan ke
dalam rekam medis.

8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang KIA/KB
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. R. Tindakan dan Gawat Darurat
5. PONED
10. Dokumen terkait Rekam Medis

11. Rekaman historis No. Yang Isi perubahan Tanggal

perubahan diubah mulai
diberlakukan