KAJIAN AWAL

Nomor : SOP/C/ /2022

Terbit ke : 1 (Satu)
SOP No. Revisi : 1 (Satu)
Tgl. Diberlakukan : 1 Januari 2022
Halaman : 1 dari 4

Ditetapkan Kepala dr. Endang Wresni Wiratmi

Puskesmas Mirit NIP. 197708202008012010

Kajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang

I. Pengertian :
meliputi analisis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian social untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.
Kajian awal yang dilakukan oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari disiplin yang lain
II. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kajian
awal klinis medis

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mirit Nomor

III. Kebijakan :
……….tentang layanan klinis

IV. Referensi : Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Kedokteran
Undang-Undang nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun
2022 Panduan Pratek Klinis bagi dokter di fasilitas
tingkat pertama tahun 2022.

V. Prosedur/ : 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien (nama,
Langkah-
tanggal lahir) dalam rekam medis
Langkah
3. Petugas menanyakan keluhan utama dan alasan
pasien dating ke Puskesmas.
4. Petugas melakukan anamnesa (data subyektif : S)
meliputi status fisis/neurologis/mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh),
asesmen
 risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(TD, Nadi, RR, SB, BB) dan pemeriksaan fisik lain
termasuk status gizi pasien yang terkait dengan data
obyektif (O) dan mencatat dalam rekam medis.
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan penunjang jika diperlukan.
7. Petugas mencatat hasil kajian awal dan
pemeriksaan penunjang dalam rekam medis
8. Petugas melakukan analisis berdasarkan data dan
informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen
atau analisis = A)
9. Petugas membuat rencana asuhan (perencanaan
asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien
10. Petugas membuat rencana terapi berdasarkan
diagnosis.
11. Petugas memberikan KIE sesuai dengan kebutuhan
pasien.
12. Petugas mendokumentasikan data ke dalam rekam
medis.

VI Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran

2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang persalinan
4. Ruang Rawat Inap
5. UGD
VII Dokumen Rekam medis
Terkait
 VII REKAMAN HISTORI
NO Tanggal mulai
Yang di ubah Isi Perubahan diberlakukan

1 Prosedur A. Petugas memanggil pasien 1 Januari 2022

sesuai nomor urut dengan
ramah

B. Petugas mempersilahkan
pasien untuk duduk

C. Petugas menanyakan ulang

identitas pasien
disesuaikan dengan rekam
medis pasien

D. Petugas menanyakan
keluhan yg dirasakan
pasien saat ini

E. Petugas menanyakan
berapa lama keluhan
dirasakan

F. Petugas menanyakan
mengenai riwayat penyakit
sebelumnya

G. Petugas menanyakan
riwayat makanan dan
aktifitas yang sebelum nya
dilakukan

H. Petugas menanyakan
adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama
dengan pasien dalam satu
rumah

I. Petugas melakukan vital

sign pada pasien
J. Petugas menanyakan
mengenai riwayat alergi
obat

K. Petugas mencatat hasil

anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke
rekam medis

L. Petugas menyerahkan
rekam medis ke dokter
pemeriksa

M. Dokter pemeriksa
menanyakan identitas
pasien sesuaikan dengan
rekam medis

N. Dokter menanyakan ulang

dari anamnesa yg tertulis di
rekam medis

O. Dokter pemeriksa
melakukan pemeriksaan
fisik

P. Dokter mencatat hasil

pemeriksaan fisik di rekam
medis