PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
/SOP/PKM.PGG/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : 2023
Terbit
Halaman : Halaman

UPT
Puskesmas
Panggung dr. Arian Rizki Amalia
NIP. 19930118 201903 2
007

1 Pengertian Merupakan kegiatan untuk mengisi identitas, data sosial pasien,

pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan oleh
tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan
data pada rekam medis

2 Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan

rekam medis

3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Panggung

Kabupaten Tanah Laut Nomor /SK/PKM.PGG/2023
tentang Pelayanan Klinis dan Kajian Awal Klinis

4 Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24

Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5 Prosedur/ 1. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
Langkah- adalah dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan, ahli
Langkah gizi dan petugas rekam medis.
2. Petugas rekam medis mengisi data identitas dan sosial pasien
secara lengkap
3. Petugas pelayanan mengisi tanggal dan jam kunjungan
4. Dalam formulir rekam medis, dokter mengisi asuhan medis
dan perawat/bidan mengisi asuhan keperawatan sesuai

dengan kompetensi masing-masing profesi.

5. Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP (Subjective,
Objective, Assessment, Plan)
6. Subjective (S) berisi keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesis (autoanamnesa atau aloanamnesa), keluhan
tambahan dan perjalanan penyakitnya
7. Objective (O) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien saat ini
8. Assessment (A) berisi diagnosis kerja dan diagnosis
diferensial sesuai ICD-10, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif
9. Plan (P) atau rencana asuhan berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat- obat yang akan diberikan) dan
rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak dikonsumsi, dan
sebagainya)
10. Pasien dapat dirujuk ke FKRTL jika sesuai indikasi medis
11. Petugas yang memeriksa membubuhkan paraf dan nama.

6 Dokumen Rekam Medis

Terkait
7 Unit Terkait 1. Ruangan Pendaftaran / Rekam Medis
2. Ruangan Pelayanan Umum
3. Ruangan Anak / MTBS
4. Ruangan Pelayanan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Pelayanan KIA / KB
6. Ruang Gizi
Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan