PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/RM/RJ/01

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01/01/2021
Halaman : 1/1
PUSKESMAS dr. Wiwit Khasanah Arthamin
TTD Kepala Puskesmas
PUCANGANAK NIP. 19730102 200604 2 027

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melengkapi rekam
medis sesuai dengan isi rekam medis dan sebagai bukti proses
pengobatan pasien di Puskesmas Pucanganak
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pucanganak No.xxx
4. Referensi 1. Republik Indonesia. 2019. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
2. Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
3. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan. 2017. Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
4. Huffman, Edna K. 1994. Health Information Management.
Illionis : Physicians Record Company.
5. Hatta, Gemala R. 2014. Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta :
Universitas Indonesia.
6. Sudra, Rano Indradi. 2016. Rekam Medis. Tangerang Selatan :
Universitas Terbuka.
7. Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.
Yogyakarta : Quantum Sinergis Media.
8. Wijaya, Lily dan Deasy Rosmala Dewi. 2017. Manajemen
Informasi Kesehatan II Sistem dan Sub Sistem Pelayanan
RMIK. Jakarta Selatan : Pusat Pendidikan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
5. Prosedur/ 1. Petugas rekam medis menyiapkan dan atau mencetak formulir
Langkah-langkah rekam medis yang dibutuhkan setiap poli. Formulir rekam medis
yang dimaksud adalah sebagai berikut :
 Formulir rekam medis Poli Umum (BP)
 Formulir rekam medis Poli Gigi
 Formulir rekam medis Poli KIA
 Formulir KB
 Formulir Asuhan Gizi
 Formulir Konseling Kesehatan Lingkungan
2. Petugas pendaftaran atau petugas rekam medis mengisi bagian
identitas pasien meliputi :
  Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Nama kepala keluarga (KK)
 Jenis kelamin
 Tempat dan tanggal lahir (Umur)
 Pekerjaan
 Alamat
 NIK (KTP)
 Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan (KIS)
 Jenis pasien (Umum atau BPJS Kesehatan)
 Jam dan tanggal kunjungan
 Nomor HP (Jika diperlukan)
3. Petugas medis yaitu dokter atau dokter gigi mengisi bagian
rekam medis yang meliputi :
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis medis
 Kode ICD-10
 Terapi
 Informasi obat
 KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
 Tanda tangan dan nama terang dokter
4. Petugas paramedis yaitu perawat dan bidan mengisi bagian
asuhan keperawatan dan kebidanan serta membubuhi tanda
tangan dan nama terang. Bidan yang menangani pasien hamil
wajib mengisi kartu hamil atau buku kesehatan ibu dan anak,
unutk pasien KB mengisi kartu KB dan melengkapinya
5. Petugas analis kesehatan (ATLM) mengisi bagian hasil
pemeriksaan penunjang atau laboratorium dan membubuhi
tanda tangan serta nama terang
6. Petugas kesehatan lain yaitu patugas gizi mengisi asuhan gizi
dan membubuhi tanda tangan serta nama terang
7. Petugas kesehatan lain yaitu petugas kesehatan lingkungan
mengisi formulir konseling kesehatan lingkungan apabila dokter
merujuk ke bagian kesehatan lingkungan dan membubuhi
tanda tangan serta nama terang
8. Petugas medis, paramedis maupun petugas kesehatan lainnya
harus mengisi formulir informed consent apabila akan dilakukan
suatu tindakan yang membutuhkan persetujuan atau penolakan
medis dan membubuhi tanda tangan serta nama terang
petugas, saksi dan pasien
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Ruang Pendaftaran dan Semua Unit Pelayanan
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
1 Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Historis
Perubahan