PELEPASAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KUDUNGGA 00 1/2
445/950/III/2015

Ditetapkan
TanggalTerbit Direktur Utama
SPO
(STANDAR
PROSEDUR Maret 2015
OPERASIONAL)
dr. H. Bahrani
NIP. 19650715 200112 1 003
Pengertian Informasi Medis adalah suatu penjelasan, baik secara lisan maupun
tertulis yang berisikan semua catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medic dan pelayanan
lainnya yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien atau
pihak lain yang berkepentingan atas infomasi tersebut (termasuk
didalamnya antara lain Informed Consent, Visum Et Repertum)

Tujuan 1. Memberi pelayanan terhadap kepentingan klien untuk

kejelasan tentang penyakitnya
2. Memberikan perlindungan terhadap pihak rumah sakit (dokter)
terhadap hak dan kewajibannya
3. Klien mendapat bukti dan hasil pelayanan yang diberikan oleh
pihak rumah sakit

Kebijakan Formulir Surat Izin atau Persetujuan Pelepasan Informasi Medis

Prosedur 1. Pasien / keluarga pasien harus mengisi dan menandatangani

formulir pelepasan informasi medis
2. Bila dilakukan diruangan, kepala ruangan atau perawat yang
dinas harus menandatangani sebagai sanksi
3. Bila dilakukan dipendaftaran, petugas pendaftaran yang harus
menandatangani sebagai saksi
4. Semua jenis informasi yang diberikan seperti hasil
pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, Resume, dll. Hanya
diberikan salinannya (copy)
5. Untuk pasien yang belum dewasa (dibawah 21 tahun) formulir
Pelepasan Informasi ditandatangani oleh orang tua/walinya
6. Formulir yang telah lengkap diisi dan ditandatangani disimpan
dalam berkas Rekam Medis
7. Hal-hal lain yang perlu diperhatika adalah :
Memperoleh informasi adalah suatu hak pasien, sebaiknya
kewajibann dokter untuk memberikannya. Pasien berhak tanpa
harus diminta untuk memperoleh informasi mengenai
 penyakitnya serta tindakan apa yang hendak dilakukan oleh
dokter terhadapnya.
Hal ini merupakan pernyataan atas dasar :
a. Hubungan dokter pasien berdasarkan atas kepercayaan
b. Hak pasien untuk menentukan apa yang dikehendaki
terhadap dirinya sendiri
c. Adanya hubungan kontak terapentik antara dokter dan
pasien

Unit terkait 1. Rekam Medis

2. Rawat Inap
3. Dokter yang merawat