INFORMED CONSENT

No. Dokumen:
445/ /SOP/PKM.KT/ /2023
SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/3

UPTD Puskesmas Dianti Rina Asmararatri, S.ST

Karya Tani NIP.19760427 200604 2014
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberiakan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasna secara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memberikan perlindungan
kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya yang diperlukan
dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada satiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK KUPTD Puskesmas Karya Tani No. 800/ /SK/PKM.KT/ /2023
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Karya Tani.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008 dan Undang-
Undang Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI Tahun 2008
5. Prosedur/ langkah 1. Petugas menyiapkan lembar Inform Consent.
– langkah
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien atau
keluarga
7. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent.
8. Pasien menanda tangani form informed consent beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
10.Petugas menyimpan form Informed Consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.

1/2
 11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan alir
Petugas menyiapkan lembar Inform Consent

Petugas kesehatan menginformasikan mengenai

prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan

Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang

belum dimengerti pasien dan keluarga

Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau

menolak tindakan yang diberikan

Petugas kesehatan memberikan form informed

consent kepada pasien atau keluarga

Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari

informed consent

Pasien menanda tangani form informed consent

beserta saksi

Petugas kesehatan menanda tangani form informed

consent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi

Petugas menyimpan form Informed Consent yang telah

ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien

Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait
Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

2/2
 DAFTAR TILIK

INFORMED CONSENT

Unit : BP
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas menyiapkan lembar Inform Consent?

2. Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur

tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga?
3. Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan?
4. Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga?
5. Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan?
6. Apakah Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada
pasien atau keluarga?
7. Apakah Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent?
8. Apakah Pasien menanda tangani form informed consent beserta saksi?

9. Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent

yang sudah ditandatangani pasien dan saksi?
10. Apakah Petugas menyimpan form Informed Consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien?
11. Apakah petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Karya Tani………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

3/2