PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Kode Pos 43269
email : pkm.campakamulya@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2018
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya

No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Puskesmas berupa Rekam medis

telah dibentuk tim Pemusnahan Rekam Medis UPTD Puskesmas
Campakamulya yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan
Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada
peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis M dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPTD Puskesmas
Campakamulya telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2018
sebanyak ……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi : UPTD Puskesmas Campakamulya
Koordinator :
Tata Usaha :

Pelaksana :
2. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2018 yang sudah memasuki
masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai
guna.
3. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang
tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai
selesai.
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

cianjur,

Tata Usaha Ketua

Sesep solihin.AM,Kep, SKM

NIP. 19720704 199403 1 007 Dr.putri intan cahyani

Mengetahui

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP 19700504 199003 1 003

Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya