PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : 440/ /
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Puskesmas Makrayu Rina Haryanti, STr.Keb, M.Kes
Palembang NIP.198112212006042005

Adalah serangkaian kegiatan petugas untuk pengisian rekam medis

1. Pengertian
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang
telah diberikan kepada pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian rekam medis.

2. Tujuan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Makrayu Nomor tentang

pengisian rekam medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun

4. Referensi
2022 tentang Rekam Medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas.

5. Langkah - langkah 1. Petugas rekam medis mengisi blangko general cincent,

kajian awal, skrining, asuahan keperawatan, odontogram,
formulir pertanda tindakan, triase, asuhan gizi dan kartu
kesling didalam berkas rekam medis.

2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada bagian

sampul dan kajian awal berkas rekam medis.

3. Petugas mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah

dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan ahli gizi.

4. Petugas nurse stasion mengisi riwayat penyalut keluarga,

riwayat penyakit terdahulu, kartu khusus anak dan kartu
hamil. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan
yang penting harus tertulis dan teliti yang mencerminkan
 adanya diskrifsi riwayat penyakit, termsuak penulisan jika ada
penangana nyeri (lokasi nyeri).

5. Petugas ruangan mengisi lembar kartu asuhan keperawatan,

asuhan medis, kode ICDX dan paraf (paraf dokter,perawat
dan psien). Pengusian catatan lanjutan dilakukan oleh dokter,
perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan prinsip
penulisan SOAP ( Subjektive, Objektive, Action, Planning).

6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada

pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis.

7. Tujuan jenis tindakan atau prosedur yang dilakukan harus

dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan.

8. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan

oleh petugas harus sesuia dengan cara yang benar
(Mencoret dengan satu garis, memberi paraf, nama terang,
waktu dan tanggal revisi atau koreksi.
 6. Bagan Alir

Petugas rekam medis mengisi blangko

general concent, kajian awal, skrining,
asuhan keperawatan, odontogram, formulir
pertanda tindakan, triase asuhan gizi dan
kartu kesling didalam berkas rekam medis

Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada bagian sampul dan

kajian awal berkas rekam medis

Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah dokter,

dokter gigi, perawat, bidan dan ahli gigi

Petugas Nurse Stationmengisi riwayat penyakit keluarga, riwayat terdahulu,

kartu khusus anak dan kartu ibu hamil. Pengisian data dasar harus lengkap,
semua kelaianan yang penting harus tertulis dan teliti yang mencerminkan
adanya diskripsi riwayat penyakit, termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri)

Petugas ruangan mengisi lembar kartu aushan keperawatan. Asuhan medis,

kode ICDX dan paraf (para dokter, perawat dan pasien). Pengisian catatan
lanjutan dilakukan oleh dokter, perawat serta petugas kesehatan lainnya
dengan prinsip penulisan SOAP (Subjektive,Objektive,Action,Planning)

Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus

direncanakan dan ditulis dalam rekam medis

Tujuan jenis tindakan atau prosedur yang dilakukan harus jelas, benar dan tidak
mengunakan singkatan.

Petugas ruangan mengisi lembar kartu asuhan

keperawatan, asuhan medis, kode ICDX, paraf (paraf
dan nama dokter, perawat dan bidan yang
memberikan penanganan secara langsung, edukasi,
nama dan paraf pasien)

7. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
 Semua unit poli terkait
8. Unit terkait

Rekam Medis
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan.