INFORMED CONSENT

No. Dokumen : …/SOP/PKM-TB/I/2023

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : … Januari 2023
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS dr. Asnandi

TEBING BULANG NIP 199101152019021002

1. Pengertian Persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan
terhadap petugas untuk semua tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam membuat
informed consent pasien yang akan diberi tindakan.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tebing Bulang No B-188.4/14/KPTS/PKM-

TB/I/2023 Tahun 2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
2. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Lembar informed Consent
b. Pena
3. Prosedur 1. Petugas mengambil blangko surat persetujuan tindakan medis.
2. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
3. Pasien mengisi lembar informed consent. Apabila pasien menyetujui
tindakan medis maka pasien mengisi lembar persetujuan tindakan. Apabila
pasien menolak tindakan medis makan pasien mengisi lembar penolakan
tindakan.
4. Pasien menandatangani informed consent.
5. Saksi menandatangi informed consent.
6. Petugas memasukan informed consent ke dalam rekam medis.
7. Petugas melakukan tindakan
 Petugas mengambil blangko surat
7. Bagan Alir
persetujuan tindakan medis.

Petugas menjelaskan tentang isi informed

consent

YA TIDAK
Apakah pasien
menyetujui
tindakan medis

Pasien mengisi lembar

Pasien mengisi lembar
persetujuan tindakan
penolakan tindakan

Pasien menandatangani informed consent

Saksi menandatangi informed consent

Petugas memasukan informed consent

ke dalam rekam medis

8. Hal-Hal yang 1. Isi informed consent

perlu 2. Resiko tindakan dalam informed consent
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD
2. Poliklinik
3. Rawat Inap
4. Rekam Medis
10. Dokumen
1. Rekam medik pasien
Terkait
11. Rekaman Yang Tgl mulai diberlakukan
No Isi Perubahan
Historis Dirubah
Perubahan

2/4