GENERAL CONSENT

No. Dokumen : 440/396/438.5.2.2.24/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 14 April 2023
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. DIDIK AGUNG W., M.KKK

SUKODONO NIP. 198112062009021005

Pengertian Persetujuan Umum atau General Consent adalah pemberian informasi mengenai
pelayanan tentang persetujuan untuk pengobatan, pelepasan informasi, barang
berharga milik pribadi, peserta asuransi, hak pasien dan keluarga, pemeliharaan fasilitas
puskesmas, keamanan, keinginan privacy, perkiraan biaya pelayanan puskesmas yang
dapat di peroleh pasien dari pihak Pendaftaran ketika melakukan registrasi rawat jalan
maupun rawat inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan form general consent
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sukodono No. 188.4/37/438.5.2.2.24/2023 tentang Layanan
Klinis
Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang panduan
praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
Prosedur Alat dan bahan :
1. Alat tulis
2. Komputer
Langkah- 1. Petugas pendaftaran memberikan senyum, sapa, salam ke pasien atau keluarga
langkah pasien, kemudian petugas Pendaftaran memperkenalkan diri dan menawarkan
bantuan kepada pasien yang mendaftar di Pendaftaran;
2. Petugas Pendaftaran menjelaskan kepada pasien antara lain fasilitas puskesmas,
hak pasien dan keluarga secara singkat, sistem pendaftaran di puskesmas, dan
fasilitas puskesmas. Jika membutuhkan informasi pelayanan atau terkait dengan
puskesmas dapat menghubungi bagian Pendaftaran / Informasi;
a. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan pasien atau keluarga bersedia /
mengizinkan dokter dan profesional memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan
prosedur diagnostik, dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
b. Persetujuan Pelepasan informasi
Puskesmas menjamin kerahasian informasi dalam diri pasien diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis
c. Persetujuan pasien/keluarga pasien untuk membuka rahasia kedokteran terkait
dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
1. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
2. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain
yang menjamin pembiayaan saya.

GENERAL CONSENT 1 / 2
 d. Penjelasan informasi biaya peserta asuransi / penjamin swasta antara lain:
Saya memberi kuasa dan meminta puskesmas memberikan kepada pembayar
asuransi / swasta / pemerintah atau apapun yang telah diidentifikasi sebagai
yang bertanggung jawab atas pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan
rawat jalan, baik diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang, pengobatan dan
catatan lain.
e. Petugas Pendaftaran Puskesmas menjelaskan tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarga
3. Petugas pendaftaran rawat inap yang menjelaskan dan pasien atau keluarga pasien
yang sudah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti, bersama-sama
menandatangani lembar general consent yang telah disediakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis
Bagan Alir

Petugas rekam medis atau petugas

pendaftran memperkenalkan diri

Petugas rekam medis atau petugas pendaftaran

menjelaskan isi general consent

Petugas dan pasien atau keluarga

pasien

Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
Unit Terkait 1. Unit rawat jalan
2. Unit rawat inap
3. VK bersalin
Dokumen terkait 1. Form General Consent
Rekaman
historis Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan

GENERAL CONSENT 2 / 2