KLINIK RESTU JAMHARI MEDIKA

Kp. Palis Rt.003/001 Ds. Kaliasin Kec.Sukamulya

Tangerang-Banten
Telp : 081293592780 / Email : klinikrestu08@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :............................................................................................................................
Umur/kelamin : .................................................................................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : ...........................................................................................................................
Bukti diri/KTP : ...........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**).....................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/anak/ayah/ibu saya *).dengan
Nama : ...........................................................................................................................
Umur/kelamin : .................................................................................. tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : ............................................................................................................................
Bukti diri/KTP : ............................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan untuk tindakan lebih lanjut, apabila pada waktu
tindakan medis pertama tenyata diperlukan untuk keselamatan jiwa.

Saya pula menyatakan telah memberikan persetujuan untuk tindakan anastesi umum atau lokal untuk
dapat dilakukan tindakan medis tersebut.
Demikian surat penyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Tangerang,...................................................

Dokter Yang membuat pernyataan pasien

yang melakukan tindakan

(............................................) (......................................................)

SAKSI Keluarga pasien

(..............................................) (.....................................................)

**)isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*)lingkari dan coret yang lain