PENDAFTARAN PASIEN BARU DI Disahkan oleh Kepala

PUSKESMAS Puskesmas
No. Dokumen :

No. Revisi : 0
UPTD
PUSKESMAS DAFTAR Tgl. Mulai :
TERITIP TILIK
Christiana Dessy N
Berlaku

Halaman : 2 hal

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas melayani pendaftaran sesuai
dengan waktu pelayanan ?
Senin s/d Kamis : 08.00 – 12.00
Jumat : 08.00 – 10.00
Sabtu : 08.00 – 11.00
2 Apakah petugas meminta pasien untuk
mengambil nomor antrian yang telah di
sediakan?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut antrian dan menyakan kebutuhan/ tujuan
pasien dengan ramah dan efisien?
4 Apakah petugas menanyakan / meminta kartu
identitas pasien (KTP,SIM), untuk diisi keberkas
rekam medis pasien ( Identifikasi pasien dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir) dan kartu
jaminan kesehatan?
5 Apakah petugas meregister data pasien ke
SIMPUS?
6 Apakah petugas menyediakan rekam medis yang
baru untuk pasien baru dan mencantumkan satu
nomor rekam medis baru yang di gunakan untuk
satu keluarga?
 7 Apakah petugas menarik retribusi untuk pasien
umum sesuai dengan jenis pelayanan(sesuai
perda )?
8 Apakah petugas menyampaikan informasi lain
tentang sarana pelayanan lain antara lain,tarif,
jenis pelayanan, rujukan dan informasi lain yang
dibutuhkan pasien apabila diperlukan?
9 Apakah petugas mengarahkan pasien ke poli
yang akan dituju?

10 Apakah petugas mengantarkan berkas rekam

medis pasien ke poli yang dituju ?
Compliance rate (CR) : ..............%

Unit : Loket Pendaftaran

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

……………………………..,…..

Petugas

…………………………….........

NIP: ………………….......