DAFTAR TILIK

PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
Daftar Tanggal terbit :
UPTD
Puskesmas Cepiring Tilik Halaman :

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :…………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas humas menanyakan keperluan pengunjung

puskesmas.
2 Apakah Petugas humas mengarahkan pengunjung sesuai
keperluan

3 Apakah Petugas humas mempersilahkan pengunjung mengambil

nomor urut pendaftaran apabila pengunjung ingin mendapatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
4 Apakah petugas humas menanyakan apakah pernah berkunjung
sebelumnya

5 Apakah petugas humas menanyakan kartu berobat dan

pemeriksaan yang diinginkan apabila pasien sudah pernah
berkunjung

6 Apakah Petugas humas melakukan identifikasi pasien untuk

pengunjung yang belum pernah berkunjung meliputi : nama,
tanggal lahir, alamat, nama KK, NIK dan pemeriksaan yang
diinginkan
7 Apakah Petugas humas mempersilahkan pasien untuk menunggu
panggilan dari loket

8 Apakah Petugas loket memanggil pasien sesuai nomer urut

9 Apakah Petugas loket mencatat identitas pasien di buku register

10 Apakah Petugas loket mencatat nomer RM untuk pasien lama

dan membuatkan nomer RM baru untuk pasien baru.

11 Apakah Petugas loket mencari nomer RM pasien lama di dalam

KIUP (Kartu Indek Utama Pasien) apabila pasien lama tidak
membawa kartu atau kartunya hilang
12 Apakah Petugas loket membuatkan kartu berobat untuk pasien
baru dan pasien lama yang kartunya hilang
13 Apakah Petugas loket membuatkan RM Baru atau mengambilkan
RM pasien lama
 DAFTAR TILIK
PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
Daftar Tanggal terbit :
UPTD
Puskesmas Cepiring Tilik Halaman :

14 Apakah Petugas loket menempatkan blangko RM ditempat sesuai

ruangan yang dituju
15 Apakah Petugas pelayanan ruang pelayanan mengambil RM di
ruang pendaftaran

Jumlah

CR: …………………………………………%.

………………………………

Auditor

(………………………………)