Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS MASARAN I KECAMATAN MASARAN
Jalan Raya Sragen – Solo Km.10 Telp 08112654266
S R A G E N - 57282
LEMBAR UMPAN BALIK KEGIATAN
NAMA KEGIATAN : ……………......

NamaPeserta………………………..
Alamat :..........................................
Kami mohon bantuan Saudara untuk mengisi lembar umpan balik ini.
Lingkari pernyataan yang Saudara anggap sesuai dengan penilaian Saudara,atau isi kolom yang telah kami sediakan.
Masukan Saudara sangat berharga bagi kami
A.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu
2. Apakah kegiatan ini mudah dimengerti dan dipahami
3. Apakah kegiatan ini bermanfaat dan dapat diterapkan dikehidupan sehari-hari
4. Menurut anda kegiatan ini sebaiknya di lakukan berapa kali ?
B. Saran dan masukan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasinya

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN I KECAMATAN MASARAN
Jalan Raya Sragen – Solo Km.10 Telp 08112654266
S R A G E N - 57282
LEMBAR UMPAN BALIK KEGIATAN
NAMA KEGIATAN : ……………......

NamaPeserta………………………..
Alamat :..........................................
Kami mohon bantuan Saudara untuk mengisi lembar umpan balik ini.
Lingkari pernyataan yang Saudara anggap sesuai dengan penilaian Saudara,atau isi kolom yang telah kami sediakan.
Masukan Saudara sangat berharga bagi kami
A.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu
2. Apakah kegiatan ini mudah dimengerti dan dipahami
3. Apakah kegiatan ini bermanfaat dan dapat diterapkan dikehidupan sehari-hari
4. Menurut anda kegiatan ini sebaiknya di lakukan berapa kali ?
B. Saran dan masukan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasinya

Anda mungkin juga menyukai