PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH. Syarani Arief RT.1 Desa Melayu Tengah Kec Martapura Timur Kab.
Banjar Kode Pos 70618 Email: puskesmasmartim2202@gmail.com

Poin Pemeriksaan FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR

Letak Apar : Di seberang
Tata Usaha
No APAR : Tahun : 2022
J F M A M J J A S O N D
a E A P E U U G E K O E
n B R R I N L S P T V S
Fungsi Pengecekan manual
Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau

Segel Tidak rusak sebelum

digunakan
Label Label dan instruksi
harus selalu dapat
dibaca
Indikator Tekanan harus
Tekanan sesuai standar
sepesifikasi produk
alat pemadam
Selang dan Lubang selang
corong pemadam tidak
boleh ada yang
tersumbat dan tidak
ada bagian yang
patah
Katup Lubang tidak boleh
ada yang tersumbat
dan bagian yang
bergerak tidak macet

Pengisian ulang Isi tabung pemadam

api dengan powder
baru sesuai dengan
spesifikasi berikut
tekanan ,ganti
gasket dan seal o-
ring bila perlu

Pemeliharaan Lepas dan balikan

APAR dan tunggu 2-
3 menit.kemudian
letakan kembali ke
tempat semula

Melayu Tengah, 2022

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR

H. AKHMAD BAIDAWI, SKM., MM.

NIP. 19670410 198803 1 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH. Syarani Arief RT.1 Desa Melayu Tengah Kec Martapura Timur Kab.
Banjar Kode Pos 70618 Email: puskesmasmartim2202@gmail.com

Poin Pemeriksaan FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR

Letak Apar : Di seberang P-
Care
No APAR : Tahun : 2022
J F M A M J J A S O N D
a E A P E U U G E K O E
n B R R I N L S P T V S
Fungsi Pengecekan manual
Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau

Segel Tidak rusak sebelum

digunakan
Label Label dan instruksi
harus selalu dapat
dibaca
Indikator Tekanan harus
Tekanan sesuai standar
sepesifikasi produk
alat pemadam
Selang dan Lubang selang
corong pemadam tidak
boleh ada yang
tersumbat dan tidak
ada bagian yang
patah
Katup Lubang tidak boleh
ada yang tersumbat
dan bagian yang
bergerak tidak macet

Pengisian ulang Isi tabung pemadam

api dengan powder
baru sesuai dengan
spesifikasi berikut
tekanan ,ganti
gasket dan seal o-
ring bila perlu

Pemeliharaan Lepas dan balikan

APAR dan tunggu 2-
3 menit.kemudian
letakan kembali ke
tempat semula

Melayu Tengah, 2022

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR

H. AKHMAD BAIDAWI, SKM., MM.

NIP. 19670410 198803 1 024