No. 442 / 101.

5 / BS / / III / 2015
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423
Surabaya 60231

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR
KEPADA DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Tgl. Penye- Barang Harga

Nama dan Kode
No. rahan brg diterima No. Batch Exp.Date Jumlah Satuan Ket
Barang Satuan Jml Rp.
menurut dari

1 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN 0

2 - Spuit 0,5 ml - Pcs/biji APBN 0

3 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN 0

4 - Safety Box 2,5 lt - Pcs/biji APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Tanggal : Dibuat di Surabaya ,

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Tanda Tangan : Tanda Tangan

Nama : Nama : Dra.Rahmi,Apt.,Mkes.
NIP : NIP :19640827 199203 2 012
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. : Pembina / IVa

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Tanda Tangan :
Nama : Mohamad Yoto ,SKM.M.Kes
NIP : 19691022 199703 1 006
Pangkat / Gol. : Pembina/IVa
 No. 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423
Surabaya 60231

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
KEPADA DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ……………..

Tgl. Penye- Barang Harga

Nama dan Kode
No. rahan brg diterima No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Barang Satuan Jml Rp.
menurut dari

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………..

Tanggal : Dibuat di ……………, Tanggal ………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Tanda Tangan : Tanda Tangan

Nama : Nama : Dra.Rahmi,Apt.,Mkes.
NIP : NIP :19640827 199203 2 012
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. : Pembina / IVa

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Tanda Tangan :
Nama : Mohamad Yoto ,SKM.M.Kes
NIP : 19691022 199703 1 006
Pangkat / Gol. : Pembina/IVa
 NOMOR : 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DIGANTI KOP DINAS
DINAS KESEHATAN Kabupaten / KOTA
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423
Surabaya 60231

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………….
KEPADA DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..

Tgl. Penye- Barang Harga

No. rahan brg diterima Nama dan Kode Barang No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Satuan Jml Rp.
menurut dari

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………

Tanggal : Dibuat di ……………, Tanggal ………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………….

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. :

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………..

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp (0322) – 321338. Fax. (0322) – 321338
E-mail : dinkes@lamongan.go.id Web site www.lamongankab.go.id

NOMOR : 44 2 / /413.105 / III / 2015

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
KEPADA DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..

Tgl. Penye- Barang Harga (Rp)

No. rahan brg diterima Nama dan Kode Barang No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Satuan Jml
menurut dari

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN

12 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN

13 - Spuit 0,5 ml Pcs/biji APBN

14 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN

15 - Safety Box 2,5 lt Pcs/biji APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : PUSKESMAS ………………………

Tanggal : Dibuat di Lamongan, ………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis, (Petugas Cold Chain)

Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. :

Mengetahui,
Pejabat Penata Usahaan Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
 NOMOR. 442 / 101.5 / BS / / III / 2015
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DIGANTI KOP DINAS
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423
Surabaya 60231

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT PUSKESMAS ………...…………………….

KEPADA DAERAH / UNIT : POSYANDU / UPS ……………………………….

Tgl. Penye- Barang Harga

No. rahan brg diterima Nama dan Kode Barang No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Satuan Jml Rp.
menurut dari

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : POSYANDU / UPS …………………….

Tanggal : Dibuat di ……………, Tanggal ………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis,

Puskesmas ……………………………

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. :

Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Persediaan Medis
Puskesmas …………………..

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp (0322) – 321338. Fax. (0322) – 321338
E-mail : dinkes@lamongan.go.id Web site www.lamongankab.go.id

NOMOR : 44 2 / /413.105 / III / 2015

BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT : PUSKESMAS ……………..
KEPADA DAERAH / UNIT : POSYANDU / UPS ……………………………….

Tgl. Penye- Barang Harga (Rp)

No. rahan brg diterima Nama dan Kode Barang No. Batch Exp.Date VVM Jumlah Satuan Ket
Satuan Jml
menurut dari

1 - Vaksin BCG Vial/Ampl APBN 0

2 - Pelarut BCG - Ampoules APBN

3 - Vaksin Campak Vial APBN 0

4 - Pelarut Campak - Ampoules APBN

5 - Vaksin Polio Vial APBN 0

6 - Dropper Polio - Dropper oral APBN

7 - Vaksin DPT-HB-Hib Vial APBN 0

8 - Vaksin HB - ADS 1.ds/buah APBN 0

9 - Vaksin DT vial APBN 0

10 - Vaksin Td vial APBN 0

11 - Vaksin TT vial APBN

12 - Spuit 0,05 ml Pcs/biji APBN

13 - Spuit 0,5 ml Pcs/biji APBN

14 - Spuit 5 ml Pcs/biji APBN

15 - Safety Box 2,5 lt Pcs/biji APBN 0

0
CATATAN :

Daerah / unit : POSYANDU / UPS …………………….

Tanggal : Dibuat di ……………, Tanggal ………………….

Yang Menerima, Pengurus Barang Persediaan Medis, (KORIM)

Puskesmas ……………………………

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. :

Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Persediaan Medis
Puskesmas …………………..

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………..