LAPORAN PENERIMAAN VAKSIN

(VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR)

Laporan ini diisi oleh Pelaksana/ Koordinator Imunisasi di Puskesmas untuk dilaporkan kepada Kadinkes Kab/ Kasubdin P2M Kab
Puskesmas/ Tujuan (Penerima) :
Nomor/ Tgl Surat Bukti Barang Keluar (SBBK): Sarana Angkutan : Kend. Umum/ Dinas/ Pribadi/ Truk
Tanggal Pemberitahuan Kedatangan Barang : Rencana Kedatangan Barang Tgl:
SAAT DIKIRIM DARI KABUPATEN SAAT DITERIMA DI PUSKESMAS
No.
Jmlh Jumlah Jumlah Kondisi KONDISI KONDISI Kondisi KONDISI KONDISI
Batch
No Nama Barang Kemasan Box/ (Vial/Amp (Unit/ Freeze VVM** VCCM** Freeze VVM** VCCM**
Exp.
Koli /Buah) Dosis) Tag* (Warna Biru) Tag* (Warna Biru)
Date
(√/ X) A B C D A B C D (√/ X) A B C D A B C D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

URAIAN KEDATANGAN
Nomor Penerbangan : *** Nomor Kendaraan/ No. Pol : ***
Tanggal Kedatangan : *** Nama Perusahaan Pengantar : ***
Nama Petugas Pengantar Barang : ***
Komentar :
Mengetahui, ………………………………, ………………………………….20…..
Ka. PUSKESMAS Penerima,

( ) ( )

Catatan: * Diisi oleh Penerima Barang di Puskesmas dengan tanda

** Diisi oleh Penerima Barang di Puskesmas dengan tanda
*** Diisi oleh Penerima Barang di Puskesmas dengan data