Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi

dengan benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS Tgl. terima : …./…./20....
Identitas pasien Tanggal lahir : ...../...../………
 Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter,
  Nama : ......................................... Pimpinan)
  Nama Orang Tua : ......................................... Jenis Kelamin  .........................................................................
 Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas,
  Alamat: .......................................................... 1. Laki-laki; 2. Perempuan Klinik)
  ..........................................................    ...........................................................................
  RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................ Bagi Wanita Usia Subur (WUS)    RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
  Kec. : .......................................................... 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : .........................................................
  Kab/Kota : ..........................................................  Kab/Kota: ..........................................................
  Prop. : .......................................................... KU sebelum imunisasi :    Prop. : ..........................................................
  Telp. : .......................................................... .............................................    Telp. : ..........................................................
Kode Pos:   Kode Pos:

Pemberi Imunisasi :  Dokter / Bidan / Perawat / ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Intrakutan / Subkutan / Lokasi
Tanggal Jam Jumlah dosis
Intramuskular penyuntikan
1
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi : 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar)

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap (tgl....................)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi saat ini (tgl……………….…)
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……………….)
Bentol disertai gatal Meninggal (tgl ...................)
Muntah Dalam perawatan:
Diare - Di rumah / mandiri
Pingsan (sinkop) - Fasilitas kesehatan
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)

Berita KIPI diperoleh dari : (pasien, kader, keluarga, masyarakat, .....................) ............................................, tanggal ...../...../..........
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : ...../...../..........

(............................)
(........................................)