FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DATA OBAT PASIEN YANG

PKM RANCABALI
DIGUNAKAN

Tanggal wawancara : Jam wawancara : Pengiriman formulir ke depo farmasi :

Tanggal : Jam :
ALERGI TERHADAP : MANIFESTASI ALERGI :
(isi dengan obat/makanan/kondisi

NAMA OBAT (daftar obat yang

digunakan) DOSIS (mg, ml,
RUTE JUMLAH
mikrogram, ATURAN PAKAI
PEMBERIAN OBAT
gram)

NAMA GENERIK NAMA DAGANG

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER
PERAWAT
DOKTER
 No. RM :
Nama :
Tgl Lahir : L/P*)

ke depo farmasi :
Jam :
I: DAMPAK **)
Ringan
Sedang
Berat

Obat diterapkan
Obat di gunakan
ketika keluar
saat di rumah
Puskesmas

YA TIDAK YA TIDAK

TANGGAL