FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DATA PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK

RUMAH SAKIT

Tanggal Wawancara Jam Wawancara Pengiriman formulir ke farmasi:

Tanggal : Jam :
ALERGI TERHADAP : MENIFESTASI ALERGI : DAMPAK
- RINGAN
- SEDANG
- BERAT
NAMA OBAT (daftar Obat
Obat
obat yang digunakan DOSIS diteruskan
digunakan saat
N saat masuk rumah (mg, ml, ATURAN
RUTE
JUMLAH
dirawat?
ketika keluar
O sakit) mcg, gr, PAKAI OBAT RS?
NAMA NAMA unit) Ya Tidak Ya Tidak
GENERIK DAGANG

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER
PERAWAT
DOKTER
KELUARGA PASIEN