Anda di halaman 1dari 1

SERAH TERIMA/PENGEMBALIAN OBAT & PERMINTAAN LABEL SERAH TERIMA/PENGEMBALIAN OBAT & PERMINTAAN LABEL

YAYASAN PANTI RAPIH No RM / Register YAYASAN PANTI RAPIH No RM / Register


RUMAH SAKIT PANTI RINI Nama Pasien RUMAH SAKIT PANTI RINI Nama Pasien
Jalan Solo Km. 13,2 Kalasan – Yogyakarta 55571 Jalan Solo Km. 13,2 Kalasan – Yogyakarta 55571
Telp. (0274) 496022, 496264 – Fax. (0274) 497206 Tgl Lahir Telp. (0274) 496022, 496264 – Fax. (0274) 497206 Tgl Lahir
E-mail : rs_pantirini@yahoo.com Umur E-mail : rs_pantirini@yahoo.com Umur
Ruper / Kelas Ruper / Kelas

Kepada Yth Petugas Farmasi Kepada Yth Petugas Farmasi

Mohon dibuatkan label aturan pakai dan pengemasan ulang untuk obat-obat yang Mohon dibuatkan label aturan pakai dan pengemasan ulang untuk obat-obat yang
dibawa pasien dari rumah, hanya untuk obat yang dilanjutkan pemakaiannya dibawa pasien dari rumah, hanya untuk obat yang dilanjutkan pemakaiannya
selama pasien dirawat inap di RS Panti Rini. selama pasien dirawat inap di RS Panti Rini.

Obat-obat tersebut adalah: Obat-obat tersebut adalah:

Jumlah Aturan Keterangan Jumlah Jumlah Aturan Keterangan Jumlah


No Nama Obat Sisa No Nama Obat Sisa
Awal Pakai Lanjut Tidak Terpakai* Awal Pakai Lanjut Tidak Terpakai*

Kalasan, ………………………… 20…. Kalasan, ………………………… 20….

Pasien / Keluarga Pasien Perawat Ruangan Farmasi Pasien / Keluarga Pasien Perawat Ruangan Farmasi
Etiket Serah Etiket Serah

* = jumlah obat yang diminumkan sebelum dilabel * = jumlah obat yang diminumkan sebelum dilabel

Anda mungkin juga menyukai