2.2 Rancangan Informed Consent / Persetujuan Pelaksanaan Homecare.

Apoteker membuat lembar persetujuan pelaksanaan home care atau informed

consent pasien dan kartu kunjungan pasien sebagai penunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian di rumah atau home care. Informed consent merupakan persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan. Persetujuan tersebut dapat diberikan
secara lisan maupun tertulis. Berikut merupakan lembar persetujuan pelaksanaan home
care atau informed consent pasien dan kartu kunjungan pasien (Dirjen Binfar, 2008):

Lembar Persetujuan

PERSETUJUAN (Informed Consent) PELAYANAN KEFARMASIAN DI

RUMAH (HOME PHARMACY CARE)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pasien : Anak Uttaran
Tempat / Tanggal Lahir : -
Alamat : Gang P.Sari
No. Telp :-
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama : Ibu Anak Uttaran
Alamat : Gang P.Sari
No. Telepon :-

Setelah mendapat penjelasan tentang permasalahan terkait yang terkait obat Ambroxol
sirup dan Cetirizine sirup yang memerlukan pelayanan kefarmasian di rumah melalui*:
a. Pengawasan kepatuhan dan kesepahaman terapeutik
b. Konseling
c. Monitoring pelaksanaan, efektifitas dan keamanan penggunaan obat

Maka bersama ini menyatakan persetujuan menerima pelayanan kefarmasian di rumah

oleh apoteker / tim pelayanan kefarmasian di rumah.
Hak Pasien:
1. Ikut menentukan rencana pelayanan kefarmasian di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku
3. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan pelayanan yang sedang dilakukan
4. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur
Kewajiban Pasien/ Keluarga:
1. Bekerjasama dan membantu apoteker untuk mendukung tercapainya tujuan
pelayanan kefarmasian di rumah
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan
kesepakatan dengan apoteker
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku
4. Memperlakukan apoteker sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika,
norma agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit,
agama, jenis kelamin, usia atau asal-usul kebangsaan

Hak Apoteker
1. Menerima jasa pelayanan sesuai tarif yang berlaku
2. Memperoleh informasi yang sebenarnya dari pasien/keluarga pasien tentang
keadaan pasien yang terkait dengan pelayanan kefarmasian yang diberikan
3. Memperoleh perlakukan yang sesuai dengan norma yang berlaku
Kewajiban Apoteker
1. Memberikan pelayanan kefarmasian yang sesuai dengan standar/pedoman yang
berlaku
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan
kesepakatan dengan pasien/keluarga
3. Memberikan informasi kepada pasien yang berkaitan dengan pelayanan yang
sedang dilakukan

Saya memahami bahwa pelayanan kefarmasian di rumah merupakan salah satu upaya
meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya jalani. Saya percaya bahwa
apoteker yang memberikan pelayanan kefarmasian di rumah akan menjaga hak-hak saya
dan kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang berlaku
Denpasar, 15 – 11 - 2018
Setelah menandatangi lembar persetujuan, pasien diberikan note sebagai berikut:
Anak Uttaran (Wali/Keluarga)

TTD

Yang menjelaskan

Ida Ayu Putu Yudia Putri, S.Farm., Apt

(Apoteker)
Ket:
* : dilingkari jenis pelayanan yang diberikan
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. 001 Tanggal: 15-11-2018

Bahwa saya telah memahani dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat, perhatian, dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut diatas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu
sesuai pertimbangan Apoteker.

Pasien/Keluarga, Apoteker,

Ibu Anak Uttaran Ida Ayu Putu Yudia Putri, S.Farm., Apt
*) dibuat rangkap 2: untuk dokumen pasien dan untuk Apoteker

Gambar X. Nota Informed Consent

 KARTU KUNJUNGAN

NAMA PASIEN : Anak Uttaran

ALAMAT : Gang P. Sari
NAMA APOTEKER : Ida Ayu Putu Yudia Putri, S.Farm., Apt
NO. TELP / HP :-
TGL & JAM CATATAN APOTEKER KET
KUNJUNGAN
15-11-2018 1. Ambroxol Sirup (15 mg/5 1. Nama Obat (√)
Pk. 10.20-selesai mL) 3 kali dalam sehari, 2. Jenis sediaan (√)

½ sendok teh (2,5 mL) 3. Indikasi (√)

4. Cara Penggunaan obat
Setelah makan.
(√)
2. Cetirizine Sirup (5 mg/5
5. Waktu penggunaan (√)
mL) 2 kali dalam sehari
6. Penyimpanan Obat (√)
½ sendok teh (2,5mL)
7. Terapi non farmakologi
Setelah makan. (√)
8. Efek Samping Obat (√)
 DAFTAR PUSTAKA

Dirjen Binfar. 2008. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Rumah (Home Pharmacy

Care). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Home Pharmacy Care

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telp. :
No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker

……….…,……..……………20….

Apoteker
Lampiran 2. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data:

PENDERITA

Nama (singkatan): Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :

................................... ................................... ................................... ................................... ...................................

Kelamin (beri tanda X) Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda X)

Pria....................................................... Sembuh

Wanita : Meninggal

Hamil :.......................................... Sembuh dengan gejala sisa

Tidak hamil :................................ Belum sembuh

Tidak Tahu :................................ . Tidak tahu

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia, dll

Alergi

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/manifestasi ESO yang Saat/Tanggal mula terjadi Kesudahan ESO (beri tanda X)
terjadi :
Tanggal : ............................................

Sembuh

Meninggal

Sembuh dengan gejala sisa

Belum sembuh Tidak

tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami :

OBAT
Nama Pemberian
Bentuk Beri tanda X untuk Indikasi
(Nama
sediaan obat yang dicurigai penggunaan
Dagang/Pabrik) Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir

1. .....................
2......................
3......................
4......................
5......................
6......................
7......................
8......................
9. .....................
10..……………

Keterangan tambahan (misalnya: kecepatan timbulnya Efek Data Laboratorium (bila ada)
Samping Obat, apakah efek samping yang timbul diobati

............................tgl....../....../.20.......
Tanda tangan pelapor

(.................................)
 Lampiran 3. Meso
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
N Pemberian
o
U Obat yang C Riwayat Nama
No Nama/ Nama Bentuk B
Jenis m Digunakan a Dosis/ Tgl Tgl Tgl Tgl KTD/ESO Pelapor
Inisial Obat Sediaan e Deskripsi Kesesuaian
Kelamin u bersamaan r Waktu Mulai Akhir Mulai Akhir yg pernah
Pasien t
r a dialami
s

…….………….,...........20…

(Ida Ayu Putu Yudia Putri, S.Farm., Apt.)

Lampiran 4. Fomulir Monitoring Penggunaan Obat
FORMULIR MONITORING PENGGUNAAN OBAT
Nama Apoteker Ni Komang Dewi Nama Pasien Anak Uttaran
Triastuti, S.Farm.,
Apt.

Tanggal Alamat Pasien Gg. P. Sari

Jam - Usia/BB 3 tahun
Lama Percakapan - No Telp -

Tgl Resep : 11-3-16 No Resep : 01 Nama Dokter : dr. Thapki

R/ Ambroxol Syrup fls No. I R/ Cetirizine Syrup fls No. I

S 3 dd ½ cth S 2 dd ½ cth

Tgl Obat Habis : Tgl Obat Habis : Tgl Obat Habis :

Bagaimana kondisi pasien setelah menggunakan obat :
Sembuh Tambah Parah
Membaik Muncul Masalah Baru
Tetap
Bila muncul masalah/pertanyaan baru deskripsikan ditempat yang disediakan

Kategori permasalahan
Dosis Kemungkinan Interaksi
Cara Pemakaian Kemungkinan Efek Samping
Waktu Minum Obat Lainnya :
Frekuensi Minum Obat Ketersediaan (lama)
Kepatuhan Harga
Kategori Terapi
Sistem Pencernaan Nutrisi dan Darah
Sistem Kardiovaskular Penyakit Tulang, Otot dan Sendi
Sistem Pernafasan Mata
Sistem Saraf Pusat Telinga, Hidung, Orofaring
Infeksi Kulit
Sistem Endokrin Produksi Imunologis dan Vaksin
Obstetri Genekologi, saluran kemih Anestesi
Penyakit Malignan
Pemecahan Permasalahan
Memberitahu Dokter Diberi Saran
Dirujuk Kedokter Ditawarkan Produk Yang Membantu
Saran /Produk yang direkomendasikan

Saran/Informasi dari pasien

Lampiran 5. Patient Medication Record

PATIENT MEDICATION RECORD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Anak Uttaran Alamat : Gg. P. Sari
Tempat/ Tgl Lahir : -/ - (Umur 3 tahun) No. Telp :-
Jenis Kelamin : Perempuan Panggilan Darurat/ No.Telp : -
Berat / Tinggi Badan : -/ - Pekerjaan :-
Golongan Darah :- Kewarganegaraan / Agama : -
Nama Dokter yang menangani : dr. Thapki
Nama Apoteker : Ni Komang Dewi Triastuti, S.Farm, Apt.

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat Alergi Penyakit/kondisi lain yang menyertai Imunisasi
 Obat  Gangguan Hati  BCG  Tetanus  Pneumonia
 Makanan  Gangguan Ginjal  DPT  Hepatitis  Influenza
 Debu/Serbuk sari  Kondisi medis lain ………………  Polio  Varicella  Lainnya
 Lainnya  Campak
Reaksi alergi ……………

PENGGUNAAN OBAT
Tgl Keluhan Data Lab. Nama Obat Dosis Cara dan waktu Tgl Catatan Penggunaan Obat ESO yang
Pasien atau Data Penggunaan Berhenti timbul
Klinis
 Informasi mengenai dosis obat, frekuensi -
dan waktu pemakaiannya.
 Informasi mengenai terapi non farmakologi
 Informasi mengenai kemungkinan
munculnya ADR selama penggunaan obat. -
 Informasi mengenai waktu kontrol ke
dokter
 Lampiran 6. Catatan Penggunaan Obat

CATATAN PENGGUNAAN OBAT (PATIENT MEDICATION RECORD)

DATA PASIEN

NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN :

ALAMAT : UMUR :

NO. TELP/ HP : TINGGI/ BB :

PEKERJAAN : GOL DARAH :

DATA DOKTER TERAPI YANG DIBERIKAN

JAM CATATAN PELAYANAN
NO TGL KASUS NAMA CARA
PELAYANAN APOTEKER
NAMA SPESIALIS ALAMAT TGL R/
OBAT PEMBERIAN