PERSETUJUAN SUBSITUSI RESEP PERSETUJUAN SUBSITUSI RESEP

Subsitusi Resep Subsitusi Resep

Jam Jam
Pengganti Farmasi Penulis Resep Pengganti Farmasi Penulis Resep
Tertulis Konfirmasi Tertulis Konfirmasi
Nama Obat Aturan Minum Nama Obat Aturan Minum

KONFIRMASI RESEP TIDAK TERBACA DENGAN JELAS KONFIRMASI RESEP TIDAK TERBACA DENGAN JELAS

Nama obat yang benar setelah konfirmasi Nama obat yang benar setelah konfirmasi
: :
dari dokter dari dokter
Bentuk sediaan : Bentuk sediaan :
Mengeja kembali per huruf nama obat saat Mengeja kembali per huruf nama obat saat
: IYA / TIDAK : IYA / TIDAK
konfirmasi konfirmasi
Aturan pakai yang benar setelah konfirmasi Aturan pakai yang benar setelah konfirmasi
: :
dari dokter dari dokter
Mengulang kembali aturan pakai yang benar : IYA / TIDAK Mengulang kembali aturan pakai yang benar : IYA / TIDAK
Hari / tanggal / jam konfirmasi : Hari / tanggal / jam konfirmasi :
Petugas yang melakukan konfirmasi : Petugas yang melakukan konfirmasi :
Media yang digunakan : Media yang digunakan :
Paraf petugas farmasi : Paraf petugas farmasi :

Paraf Penulis Resep; : Paraf Penulis Resep :

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH No. Resep PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH No. Resep
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Gersamata No. …. Telp. …… Kodepos 93763 Jl. Gersamata No. …. Telp. …… Kodepos 93763
LABUNGKARI Diisi oleh Farmasi LABUNGKARI Diisi oleh Farmasi

RESEP RAWAT INAP Ada Riwayat Alergi? Tidak / Ya Tgl, …………………………………….. RESEP RAWAT INAP Ada Riwayat Alergi? Tidak / Ya Tgl, ……………………………………..
Pasien Umum / BPJS Pasien Umum / BPJS
Jamkesda / Lain Jamkesda / Lain

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

DIISI OLEH UGD / UGD COVID / BANGSAL ………………. R/ DIISI OLEH UGD / BANGSAL ………………. R/
Diagnosis Diagnosis

Dokter Dokter

Cap Bangsal / UGD/ UGD COVID Cap Bangsal / UGD

Ttd Dokter Ttd Dokter

DIISI OLEH FARMASI DIISI OLEH FARMASI

NO TELAAH RESEP YA TDK KONFIRM NO TELAAH RESEP YA TDK KONFIRM

Adminidtrasi Adminidtrasi
A A

Farmasetik Farmasetik
B öB

Klinik : Klinik :
C C

1. Tepat Obat 1. Tepat Obat

2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis

3. Tepat Rute 3. Tepat Rute

4. Tepat Waktu 4. Tepat Waktu

5. Duplikasi 5. Duplikasi

6. Alergi 6. Alergi

7. Interaksi obat 7. Interaksi obat

8. Berat Badan 8. Berat Badan

9. Kontra Indikasi RESEP INI HANYA BERLAKU DI 9. Kontra Indikasi RESEP INI HANYA BERLAKU DI
INSTALASI FARMASI RSUD KAB. BUTENG INSTALASI FARMASI RSUD KAB. BUTENG

Telaah resep oleh: Telaah resep oleh:

Ttd Penelaah Ttd Penelaah

NO TELAAH OBAT YA TDK KET. NO TELAAH OBAT YA TDK KET.

1. Obat sesuai resep 1. Obat sesuai resep

ö
2. Dosis 2. Dosis

RESEP DITULIS PADA KOLOM YANG TERSEDIA RESEP DITULIS PADA KOLOM YANG TERSEDIA
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH No. Resep PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH No. Resep
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Gersamata No. …. Telp. …… Kodepos 93763 Jl. Gersamata No. …. Telp. …… Kodepos 93763
LABUNGKARI Diisi oleh Farmasi LABUNGKARI Diisi oleh Farmasi

RESEP RAWAT JALAN Ada Riwayat Alergi? Tidak / Ya Tgl, …………………………………….. RESEP RAWAT JALAN Ada Riwayat Alergi? Tidak / Ya Tgl, ……………………………………..
Pasien Umum / BPJS Pasien Umum / BPJS
Jamkesda / Lain Jamkesda / Lain

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

DIISI OLEH IGD / UGD COVID / POLI /BANGSAL/ …………………. R/ DIISI OLEH IGD / POLI …………………. R/
Diagnosis Diagnosis

Dokter Dokter

Cap Poli / UGD Cap Poli / UGD

Ttd Dokter Ttd Dokter

DIISI OLEH FARMASI DIISI OLEH FARMASI

NO TELAAH RESEP YA TDK KONFIRM NO TELAAH RESEP YA TDK KONFIRM

Adminidtrasi Adminidtrasi
A A

Farmasetik Farmasetik
B B

Klinik : Klinik :
C C

1. Tepat Obat 1. Tepat Obat

2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis

3. Tepat Rute 3. Tepat Rute

4. Tepat Waktu 4. Tepat Waktu

5. Duplikasi 5. Duplikasi

6. Alergi 6. Alergi

7. Interaksi obat 7. Interaksi obat

8. Berat Badan 8. Berat Badan

9. Kontra Indikasi RESEP INI HANYA BERLAKU DI 9. Kontra Indikasi RESEP INI HANYA BERLAKU DI
INSTALASI FARMASI RSUD KAB. BUTENG INSTALASI FARMASI RSUD KAB. BUTENG
Telaah resep oleh: Telaah resep oleh:

Ttd Penelaah Ttd Penelaah

NO TELAAH OBAT YA TDK KET. NO TELAAH OBAT YA TDK KET.

1. Tepat Obat 1. Tepat Obat

2. Tepat Etiket 2. Tepat Etiket

RESEP DITULIS PADA KOLOM YANG TERSEDIA RESEP DITULIS PADA KOLOM YANG TERSEDIA
 RESEP INI HANYA BERLAKU DI
APOTEK FARMASI RSUD KAB. BUTENG

RESEP DITULIS PADA KOLOM YANG TERSEDIA

 PERSETUJUAN SUBSITUSI RESEP

Subsitusi Resep
Jam
Pengganti Farmasi Penulis Resep
Tertulis Konfirmasi
Nama Obat Aturan Minum

KONFIRMASI RESEP TIDAK TERBACA DENGAN JELAS

Nama obat yang benar setelah konfirmasi

:
dari dokter
Bentuk sediaan :
Mengeja kembali per huruf nama obat saat
: IYA / TIDAK
konfirmasi
Aturan pakai yang benar setelah konfirmasi
:
dari dokter
Mengulang kembali aturan pakai yang benar : IYA / TIDAK
Hari / tanggal / jam konfirmasi :
Petugas yang melakukan konfirmasi :
Media yang digunakan :
Paraf petugas farmasi :

Paraf Penulis Resep :