PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG PEMBERIAN INFORMASI OBAT

DINAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sudah mendapatkan
UPTD PUSKESMAS KUTAMUKTI
Jalan Raya Poris Ds. Kutamukti Kec. Kutawaluya - Karawang 41358 informasi :
 Nama obat dan kekuatan dosis Efek samping obat
RUANGAN : Tanggal :  Aturan pakai obat Interaksi obat
NOMOR : Riwayat Alergi Obat :  Indikasi/kegunaan obat Cara penyimpanan obat
DX : Tidak
Ya, Nama Obat ……………….. Pemberi Informasi Penerima Informasi
R/
Nama : …………………………..............
( )
No. Telp : …………………………..............

BERI TANDA √ / -
NO ASPEK KEGIATAN TELAAH TELAAH
RESEP OBAT
1 Kejelasan Tulisan Resep
2 Tepat Pasien
3 Tepat Obat
4 Tepat Dosis
5 Tepat Cara Pemberian
6 Tepat Waktu Pemberian
7 Tidak ada Poli Farmasi
8 Tidak ada Duplikasi
9 Tidak ada Interaksi Obat
10 Tidak ada Kontraindikasi Obat
11 Benar Nama Pasien
12 Benar Nama Obat
Nama Pasien : L/P
Alamat : 13 Benar Dosis
No. Rekam Medik : 14 Benar Waktu & Frekuensi Pemberian
Tanggal Lahir/Umur : BPJS 15 Benar Cara Pemberian
Berat Badan : 16 Benar Dokumentasi
Nama Pemeriksa : UMUM
17 Benar Informasi
Hanya Untuk Resep
Berlaku di Lingkungan UPTD Puskesmas Kutamukti Telaah Resep Telaah Obat
Terima
Diserahkan ( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG PEMBERIAN INFORMASI OBAT

DINAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sudah mendapatkan
UPTD PUSKESMAS KUTAMUKTI
Jalan Raya Poris Ds. Kutamukti Kec. Kutawaluya - Karawang 41358 informasi :
 Nama obat dan kekuatan dosis Efek samping obat
RUANGAN : Tanggal :  Aturan pakai obat Interaksi obat
NOMOR : Riwayat Alergi Obat :  Indikasi/kegunaan obat Cara penyimpanan obat
DX : Tidak
Ya, Nama Obat ……………….. Pemberi Informasi Penerima Informasi
R/
Nama : …………………………..............
( )
No. Telp : …………………………..............

BERI TANDA √ / -
NO ASPEK KEGIATAN TELAAH TELAAH
RESEP OBAT
1 Kejelasan Tulisan Resep
2 Tepat Pasien
3 Tepat Obat
4 Tepat Dosis
5 Tepat Cara Pemberian
6 Tepat Waktu Pemberian
7 Tidak ada Poli Farmasi
8 Tidak ada Duplikasi
9 Tidak ada Interaksi Obat
10 Tidak ada Kontraindikasi Obat
11 Benar Nama Pasien
Nama Pasien : L/P 12 Benar Nama Obat
Alamat : 13 Benar Dosis
No. Rekam Medik : 14 Benar Waktu & Frekuensi Pemberian
Tanggal Lahir/Umur : BPJS 15 Benar Cara Pemberian
Berat Badan : 16 Benar Dokumentasi
Nama Pemeriksa : UMUM 17 Benar Informasi
Hanya Untuk Resep
Berlaku di Lingkungan UPTD Puskesmas Kutamukti Telaah Resep Telaah Obat
Terima
Diserahkan ( ) ( )