PUSKESMAS SEI AGUL Telaah kajian Resep

JL. KARYA II No. 54. Kelurahan Karang Berombak

1. Persyaratan admonistrasi
Dokter : ……………………………………………….……….. Nama dokter, SIP, Paraf
No. SIP : ………………………………………………..………. Tanggal, nama, umur
Tanggal : ………………………………………………………… Jenis kelamin, alamat
Poli : ………………………………………………….…….. Nama obat dan jumlah
No. MR : …………………………………………………………. Aturan pakai
Riwayat Alergi Obat 2. Persyaratan Farmasetik
Tidak Ya, Nama Obat……………………. Bentuk sediaan, dosis, potensi
Kekuatan, inkompabilitas
Cara Pakai
R/
Lama Penggunaan
3. Pesyaratan Klinis
Ketepatan dosis,indikasi & waktu penggunaan
Obat
Duplikasi pengobatan
Alergi, interaksi dan Efek samping
Efek Adiktif

PELAYANAN INFORMASI OBAT

Pertanyaan pasien
….……………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………
Jawaban
….………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………..
VERIFIKASI oleh petugas farmasi
Ya Tidak

Sediaan dan nama obat

Dosis dan cara pakai
Indikasi
KontraIndikasi
Efek Samping Obat
Penyimpanan
Tidak ada alergi obat
a
Petugas Pasien
Nama : …………………………………………….……
Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : (.…………………) (………………….)
………………………………………………….