Lampiran 1.

Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUD Banyorang Dan Format
Konsultasi Dengan Tenaga Medis Lainnya.

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUD BANYORANG

Jumlah Pasien Yang Di Visite : ………… Orang

Uraian Masalah Pasien Terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM: Diagnosa: Ruangan:
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Masalah Obat Pasien :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Apoteker

(…………………………)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS) LAINNYA
Pasien/RM: Diagnosa: Hari/Tgl/Bln/Thn:
Masalah Obat Pasien :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Apoteker *(Dokter/Perawat/Tenaga Medis lainnya)

(………………………...) (………..………………..)
*Coret yang tidak perlu
Lampiran 2. Format Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO : …………………... Tgl : ……………....…… Waktu : ……………….…… Metode
lisan/Pertelp/Tertulis

1. Identitas Penanya
Nama : Status :
No. Telp :
2. Data Pasien :
Umur : ........ Berat : …...... Kg Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya/Tidak ………………………………………………………... Minggu

Menyusui : Ya/Tidak Umur Bayi: ………………..

3. Pertanyaan :
Uraian Permohonan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jenis Permohonan
 Identifikasi Obat  Dosis
 Antiseptik  Interaksi Obat
 Stabilitas  Farmakokinetik/Farmakodinamik
 Kontra Indikasi  Keracunan
 Ketersediaan  Penggunaan Terapeutik
 Harga Obat  Cara Pemakaian
 ESO  Lain-Lain
4. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Referensi :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
6. Penyampaian Jawaban segera dalam waktu 24 Jam , > 24 Jam
Apoteker yang menjawab : …………………………………………………………………
Lampiran 3. Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RSUD Banyorang

POKJA APOTEK II NOMOR: D/

KONSELING FARMASI TANGGAL :
  A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Tidak Jenis Tidak
Jenis Skrining Jelas   Jelas
  jelas skrining Jelas
Nama
Ruangan/unit      
  dokter    
  Nama       Alamat    
  Umur            
Paraf
  Jenis Kelamin       dokter    
No.
Berat Badan rek.
        Medis    
  DIAGNOSA
  B. PERSYARATAN FARMASI
  Jenis Skrining Uraian
Bentuk
  Sediaan            
Kekuatan
  Sediaan            
  Jumlah Obat            
      Stabilitas            
C. PERNYATAAN KLINIS
JENIS SKRINING URAIAN
a ketepatan indikasi             
b ketepatan obat             
c ketepatan pasien             
Saat Lama Interval
d Ketepatan Dosis Regimen Cara Pemberian
Pemberian Pemberian Pemberia
e Duplikasi Pengobatan              
f Interaksi Obat              
  1. Obat>< Obat              
  2. Obat >< Makanan              
3. Obat >< Hasil
 
Laboratorium              
  4. Obat >< Obat Tradisional              
g Kontraindikasi              
h Efek Samping Obat              
i Efek Adiktif              

D. KONSELING
Nasehat/Advice:
 
PASIEN TANDA KONSELOR TANDA
TANGAN TANGAN

 
Lampiran 4. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Bagian Depan

RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL

KIRIMAN BALASAN KIRIM TANPA PERANGKO

KEPADA

Untuk diserahkan Kepada :

Pengirim :
Nama :
Keahlian :
Alamat :
No. Telepon :

Penjelasan :
1. Monitoring Efek Samping Produk Terapeutik (MESPT) termasuk obat bekerja sama
dengan WHO Advarse Reaction Centre (WHO Centre) dimaksudkan untuk memonitor
semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk
melakukan penilaian kembali obat yang beredar serta untuk melakukan tindakan
pengamanan atau penyesuaian yang diperlukan.
3. Umpan balik akan dikirimkan kepada pelapor.
 b. Bagian Belakang

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT     Kode Sumber Data:

PENDERITA              
Berat
Nama (Singkatan)   Umur: Suku: Badan: Pekerjaan:
…………
……………………   ……… .... . …………………
Kelamin (Beri Tanda X)     Penyakit Utama:   Kesudahan (Beri Tanda X):
      Sembuh
Pria: ………..   Meninggal
Sembuh dengan
Wanita: …………   Gejala sisa
    Belum Sembuh
    Tidak Tahu
Hamil: ………….. Penyakit/Kondisi Lain yang menyertai (beri tanda X)
Kondisi medis
Tidak Hamil: ……….. Gangguan ginjal lainnya
Faktor industri,
gangguan
Tidak Tahu:…………. Pertanian, Kimia dan
Hati
lain-lain
      Alergi      
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)            
Bentuk Manifestasi E.S.O yang terjadi     Saat tanggal kesudahan E.S.O. (Beri Tanda X)
    Mula
terjadi: Tanggal:…………………………
      Sembuh
      Meninggal
    Sembuh dengan
  Gejala sisa
      Belum Sembuh
            Tidak Tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :          
   
               
OBAT              
               
Beri
Tanda X Pemberian
Bentuk untuk
Nama(Nama Dagang/Pabrik) Sediaan Obat
Indikasi Penggunaan
yang di Cara Dosis/ Tgl
Tgl Mula
Curigai Waktu Akhir
1. …………………….              
2. …………………….              
3. …………………….              
4. …………………….              
5. …………………….              
6. …………………….              
7. …………………….              
8. …………………….              
9. …………………….              
10. …………………              
Keterangan Tambahan (Misalanya kecepatan timbulnya Efek Data Laboratorium (Bila ada)
samping obat reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang    
diberikan untuk mengatasi ESO)    
Tanggal
Pemeriksaan  
Bantaeng, ……………….………2021
Tanda Tangan Pelapor