AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
mempertimbangkan ada penundaan dan atau keterlambatan
kebutuhan klinis pasien dan 1 pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
memberikan informasi medis.
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan Pasien dan atau keluarga diberi informasi
kelambatan pelaksanaan tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
tindakan/pengobatan dan atau klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
pemeriksaan
penunjang diagnostik. 2
AKP. 2 Rumah Sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menetapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud
penerimaan dan pendaftaran dan tujuan.
pasien
rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
1
1
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
AKP. 3.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab
pasien harus memiliki dokter pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
penanggung jawab pelayanan 1 pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
(DPJP) untuk memberikan dalam rekam medis pasien.
asuhan kepada
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
2 pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
pulang (discharge summary) pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.
AKP. 5.3 Rumah sakit Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
menetapkan proses untuk dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
mengelola pasien yang
menolak
rencana asuhan medis yang Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
melarikan diri. menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan 1 peraturan perundang- undangan.
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan asuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
berkesinambungan dan 2
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
fasilitas pelayanan kesehatan
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
memenuhi kebutuhan pasien. fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien untuk memastikan pasien diterima di rumah
pindah dengan aman. 1 sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan regulasi untuk pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
1
mengatur proses rujukan dan orang yang menyetujui menerima pasien.
dicatat di rekam medis
pasien. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2
pelayanan lebih lanjut.
V V 10
a. wawancara PPA
b. Dokumen RS: personal file staf medis
V 10
a. Wawancara PPA
b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
V 10
Regulasi: yang memuat proses penerimaan
pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan V 10
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
V 10
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti V V 0
yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah; V 10
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
V 10
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
b. Wawancana - Observasi PPA V 10
V 10
V 10
Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti
rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu) V V 10
a. Dokumen RS
b. Wawancana PPA
V V 10
a. Dokumen RS
V 10
V 10
Dokumen RS
V 10
a. Wawancara Staf
b. Dokumen RS
V 10
a. Dokumen RS
V 10
V V 10
V V 10
V 10
V 10
V V 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
97.01%
Standar PP
Standar No Elemen Penilaian
urut
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
dirawat di rumah sakit pengkajian awal dan pengkajian ulang
diidentifikasi kebutuhan medis dan keperawatan di unit gawat
perawatan kesehatannya darurat, rawat inap dan rawat jalan.
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
kendali mutu pelayanan secara rutin yang meliputi poin a- e pada
laboratorium, di evaluasi dan maksud dan tujuan.
dicatat sebagai dokumen.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat
klinik mempunyai pendidikan, interpretasi telah memenuhi persyaratan
pelatihan, kualifikasi dan kredensial
pengalaman yang 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
√ 10
√ 10
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis
medis
Wawancara petugas terkait √ 10
√ 10
98.28%
Standar PAP
Standar No urut Elemen Penilaian
PAP.1 Pelayanan yang Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
seragam dan terintegrasi Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
diberikan untuk semua pasien meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
sesuai peraturan perundang-
undangan. a
d
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
e pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur Prosedur diagnostik/tindakan klinis
diagnostik dan tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
a kompeten dan didokumentasikan dalam
yang diminta, dilaksanakan
dan rekam medik.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
medis pasien. klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
b dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
c
d
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan
dalam rekam medis untuk pasien yang
e menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
menetapkan kelompok pasien seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
a risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi. Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan
b pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
yang kompeten.
c risiko tambahan
PAP. 2.1 Geriatri a
b
c
PAP 2.2 Geriatri a
b
c
d
PAP 2.3 EWS a
b
PAP. 2.4 Pelayanan Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
resusitasi tersedia di seluruh 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
2 terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
3 jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
√ 10
10
Lihat pada form/blanko permintaan yang
sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
10
5
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat
jalan
Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
√ √ 10
5
5
5
10
10
10
10
10
10
Wawancara dengan petugas terkait
√ √ 10
√ 10
√ 10
91.67%
Standar PAB
Standar No urut Elemen Penilaian
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
sedasi moderat dan dalam serta tujuan.
melaksanakan monitoring.
1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
pasien selama tindakan sedasi anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
atau anestesi dipantau sesuai praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
dengan panduan praktik klinis 1 serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
(PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
didiskusikan dengan pasien dan pihak yang akan memberikan keputusan tentang
atau keluarga atau pihak lain yang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
berwenang yang memberikan serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
keputusan. rencana operasi (termasuk pemakaian produk
1 darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
mencakup implantasi alat medis implan yang termasuk dalam cakupan
1
direncanakan dengan layanannya.
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)
dan prosedur standar. pada maksud dan tujuan.
Troli Emergenci v 10
97.37%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
2
perundang-undangan.
3
4
3
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta 1
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya dan
FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
2
3
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara
berkala.
Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai pencegahan
penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan ✓ ✓ 10
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi ✓ 10
PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10
No
Standar Elemen Penilaian
urut
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
menetapkan regulasi a sakit dengan institusi pendidikan yang masih
tentang persetujuan dan berlaku.
pemantauan
pemilik pimpinan dalam Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
kerja sama b pendidikan yang sudah terakreditasi.
penyelenggaraan
pendidikan Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
kesehatan di rumah sakit. kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
c
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan memberikan pendidikan klinis dan penetapan
klinis mempunyai a penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
kompetensi dari rumah sakit.
sebagai pendidik klinis dan
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
mendapatkan kewenangan
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
dari institusi b (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan dan rumah sakit.
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
c pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang
memastikan pelaksanaan diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
pendidikan yang dijalankan a rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
untuk
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
PPK. 5 : Rumah sakit
memastikan pelaksanaan
pendidikan yang dijalankan
untuk
setiap jenis dan jenjang
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
pendidikan staf klinis di
b tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
rumah sakit aman bagi
supervisinya.
pasien dan peserta didik.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang
c sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
✓ 10
93.18%
Standar PMKP
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP.1: Rumah sakit Direktur telah menetapkan regulasi terkait
mempunyai Komite/Tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
penyelenggara Mutu yang 1 serta manajemen risiko
kompeten untuk
mengelola kegiatan
Direktur rumah sakit telah membentuk
Peningkatan Mutu dan
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
Keselamatan
2 PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
Pasien (PMKP) sesuai
peraturan perundang-undangan.
dengan peraturan
perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
3 ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
4 triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
v v 10
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa
data dan teknik statistik terhada semua
indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga v v 10
yg kompeten
v 10
v v 10
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA
pada kejadian sentinel
v v 10
79.55%
Standar PKPO
Standar Elemen Penilaian
No urut
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan
kefarmasian
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi V 10
disertai dengan pedoman kerja
Dokumen pelaksanaan :
v v 10
Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien
Dokumen) monitoring pelaksanaan pemberian
obat oleh pasien sendiri sesuai edukasi v v 10
96.72%
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a -
menetapkan persyaratan e pada gambaran umum
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di 1
unitnya sesuai kebutuhan
pasien
KPS 7 : Semua staf klinis dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
nonklinis diberikan orientasi 1 orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
mengenai rumah sakit dan unit
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
KPS 7 : Semua staf klinis dan
nonklinis diberikan orientasi
mengenai rumah sakit dan unit
tempat mereka ditugaskan dan PPA baru telah diberikan orientasi umum dan
tanggung jawab pekerjaannya 2
orientasi khusus sesuai.
pada saat pengangkatan staf.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
3
umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah
4 diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
(jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan dan pelatihan yang pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
berkelanjutan untuk informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan
mendukung atau tujuan.
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
KPS 8.1 : Staf yang Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik
memberikan asuhan pasien resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
dan staf yang ditentukan 1 seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
rumah sakit dilatih dan dapat bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan
2 hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.
resusitasi jantung paru dengan
benar
KPS 10.1 : Rumah sakit Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
melaksanakan verifikasi kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
terkini terhadap pendidikan, populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
registrasi / izin, pengalaman, 1 yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
dan lainnya dalam proses pasien.
kredensialing staf medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
dan staf medis dapat memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
2 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
√ 10
√ 10
√ 5
√ 10
√ 10
√ 5
√ √ 10
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
√ 5
√ √ 5
√ 10
√ 10
Dokumen RS : hasil rekredensial terkini dalam
setiap File pegawai staf Medis
√ 10
√ 10
93.29%
Standar TKRS
Standar No urut Elemen Penilaian
TKRS.1 Struktur organisasi 1
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
serta wewenang dan ditetapkan oleh Pemilik.
pemilik/representasi pemilik
dijelaskan di dalam aturan Tanggung jawab dan wewenang representasi
internal rumah sakit (Hospital pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit. sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah sakit
bertanggung jawab untuk
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
menjalankan rumah sakit 1 Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
dan mematuhi peraturan dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
perundang- undangan.
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
v 10
v 10
Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya v
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya dan memberikan solusi yg efektif v 10
dan tepat waktu untuk masalah etik
v 10
v 10
98.59%
Standar MFK
Standar No urut Elemen Penilaian
MFK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
mematuhi persyaratan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
sesuai dengan peraturan 1
(MFK) yang meliputi poin 1-10 pada
perundangundangan yang gambaran umum.
berkaitan dengan bangunan,
prasarana dan peralatan Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
medis rumah sakit. 2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-
undangan.
4
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang
lainnya telah dilatih dan Semua staf telah diberikan pelatihan
memiliki program manajemen fasilitas dan
1 keselamatan (MFK) terkait keselamatan
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah setiap tahun dan dapat menjelaskan
sakit, program keselamatan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
dan peran mereka dalam jawabnya dan didokumentasikan.
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif. Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
2 keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
a. Simulasi staf
b. Wawancara staf v v 10
97.92%
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen pengelolaan informasi untuk memenuhi
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang
1
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, keamanan, 1 dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui proses Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
yang melindungi data dan 2 evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi dari kehilangan, informasi.
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
3 keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
c. Wawancara Petugas
c. Wawancara petugas
Dokumen RS internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis),
mencakup: v 10
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen RS : penyebaran data internal
dan eksternal v v 10
c. Wawancara petugas SIM RS
d. Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat waktu
c. Wawancara staff
85.29%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien
√ 10
√ 5
√ 10
91.67%
Standar HPK
Standar No Elemen Penilaian
urut
HPK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi hak
menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan 1 tercantum dalam poin a) – c) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan dan
mendapatkan pelayanan dan undang-undang.
perawatan di
rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
2 perawatannya.
100.00%
Standar KE
Standar No Elemen Penilaian
urut
KE.1 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menetapkan tim atau unit pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Promosi Kesehatan Rumah poin 1-2 pada gambaran umum.
Sakit (PKRS) dengan tugas 1
dan tanggung jawab sesuai
peraturan perundangan.
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
- asuhan
a. lanjutan
Regulasi : cara di rumah.
memastikan edukasi
b. Wawancara
dipahami pasien/keluarga
pasien/keluarga,
c. Wawancara ; simulasi
petugas
b. Dokumen rekam medis : Proses
memastikan bahwa pasien dan keluarganya v v 10
memahami edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen RS : Penugasan
penterjemah/MOU untuk bahasa dan
bahasa isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses v v 10
penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas
yang berkerjasama untuk mendukung
edukasi berkelanjutan
v 10
v 10
100.00%
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
a. Dokumen RS : SK IPCN b.
Dokumen RS : Jumlah IPCN
√ √ 10
Dokumen RS : Program Supervisi dan Laporan
Supervisi dari IPCN
√ √ 10
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care Asssosiated
Infections
Dokumen RS (HAis)
: evaluasi program PPI
o) Surveilans √ 10
100.00%
KEPATUHAN STANDAR AKREDITASI
RATA-RATA 96.92%
STANDAR CAPAIAN
AKP 97.01%
PP 98.28%
PAP 98.57%
PAB 98.68%
PN 96.88%
PPK 97.73%
PMKP 79.55%
PKPO 96.72%
KPS 98.78%
TKRS 98.59%
MFK 99.31%
MRMIK 99.02%
SKP 91.67%
HPK 100.00%
KE 100.00%
PPI 100.00%
RATA-RATA
KEPATUHAN STANDAR AKREDITASI
ASI