Standar PAP

No Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
Pelayanan yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua
pasien
sesuai peraturan
1 perundang-undangan. 1

Asuhan yang seragam dan terintegrasi

2 2
diberikan kepada setiap pasien.

Rencana da n pemberan asuhan

3 3 diintegrasika n dan dikoordinasikan antar-
unit.
PAP. 1.1
Rumah sakit telah menerapkan rencana
4 Rencana dan 1 asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
pemberian asuhan pasien jam setelah diterima sebagai pasien rawat
dibuat, diintegrasikan, dan inap.
didokumentasikan.

Rencana asuhan dibuat berdasarkan data

5 2 pengkajian awal serta dievaluasi secara
berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.

Instruksi berdasarkan rencana asuhan

6 3
pasien dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
7 4
PAP. 1.2
8 Prosedur diagnostik dan
tindakan klinis yang
diminta, dilaksanakan dan
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam
medis pasien.
9 2
10
PAP. 2
Rumah sakit
menetapkan kelompok
11 pasien risiko tinggi dan
pelayanan risisiko tinggi
sesuai dengan
kemampuan, sumber daya
dan sarana dan prasarana
yang dimiliki
12
13
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
Prosedur diagnostik/tindakan klinis
1 dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
kompeten dan didokumentasikan dalam
rekam medik.
Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan
3 dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di
rawat jalan.
Pimpinan Rumah sakit telah melaksanakan
1 tanggungjawbnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien resiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi meliputi a - c dalam
maksud dan tujuan
Rumah Sakit telah memberikan pelayanan
2 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yang telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitunpasien anak,
pasien dewasa, dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan
Pimpinan Rumah Sakit telah
3 mengidentifikasi risiko tambahan yang
dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi
 PAP. 2.1
Rumah Sakit memberikan
14 pelayanan Geriatri rawat
jalan, rawat inap akut,
dan rawat inap kronis
sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.
15
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan
1
kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu
geriatri dan telah menyelenggarakan
2 pelayanan sesuai tingkat jenis layanan

Rumah sakit telah melaksanakan proses

pemantauan dan evaluasi kegiatan
16 3 pelayanan geriatri

ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

17 4
geriatri di rumah sakit

PAP. 2.2

Rumah Sakit memberikan

Ada program PKRS terkait Pelayanan
pelayanan Geriatri rawat
18 jalan, rawat inap akut,
1 Kesehatan warga lanjut usia di mayarakat
berbasis rumah sakit
dan rawat inap kronis
sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.

Rumah sakit telah n memberikan edukasi

sebagai bagian dari pelayanan kesehatan
19 2
warga lanjut usia di maysrakat berbasis
Rumah Sakit

Rumah Sakit telah melaksanakan kegiatan

20 3
sesuai program dan tersedia leaflet ata alat
bantu kegiatan ( leaflet, brosur, dll )

Rumah Sakit telah melakukan evaluasi dan

21 4 membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala
 PAP. 2.3
Rumah Rumah sakit telah menerapkan proses
sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
22 pengenalan perubahan
1
memburuk (EWS) dan
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam rekam
memburuk. medik pasien.

23 2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

menggunakan EWS.
PAP. 2.4
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
24 Pelayanan 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
25 2 untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup

26 3
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan

27
PAP. 2.5
28 Pelayanan darah dan
produk darah dilaksanakan
sesuai dengan panduan
klinis serta prosedur yang
29 ditetapkan rumah sakit.
4 hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
pelayanan darah.
2 Panduan klinis dan prosedur disusun dan
diterapkan untuk pelayanan darah serta
produk darah.

30 3 Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4
Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko
31 Rumah sakit
memberikan pelayanan
1 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
khusus bagi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan
32 tinggi lainnya. 2 risiko tinggi yang telah diidentifikasi sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
 PAP. 3

Rumah sakit menyediakan

33 makanan untuk pasien 1 Berbagai pilihan makanan atau terapi
rawat inap dan terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
nutrisi terintegrasi untuk perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia
pasien dengan risiko dan disediakan tepat waktu.
nutrisional.

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

34 2
terdapat instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan pasien.

Untuk makanan yang disediakan keluarga,

35 3 edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.

Memiliki bukti pemberian terapi gizi

36 4 terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.

37 5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat

di rekam medis pasien.
PAP. 4
Pasien Rumah sakit memiliki proses untuk
38 mendapatkan pengelolaan 1 melakukan skrining, pengkajian, dan tata
nyeri yang efektif. laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.

Informasi mengenai kemungkinan adanya

39 2 nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan
rasa nyeri.

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

40 3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
41 4
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP. 5
Rumah
sakit memberikan asuhan Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
42 pasien menjelang akhir
1
menjelang akhir kehidupan dan dapat
kehidupan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
dengan memperhatikan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
kebutuhan pasien dan
keluarga, mengoptimalkan Asuhan menjelang akhir kehidupan
43 kenyamanan dan martabat
pasien, serta
2 ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
emosional, kultural dan spiritual pasien dan
mendokumentasikan keluarganya.
dalam
 DATA DAN BUKTI TELUSUR BUKTI
Regulasi PAP yang meliputi poin Kebijakan pelayanan dan Asuhan
a-e , yaitu : Pasien
a.
Pemberian pelayanan yang
seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi
dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi √
c. Pemberian makanan dan
terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri

e. Pelayanan menjelang akhir

hayat

Dokumen rekam medik CPPT

Dokumen rekam medik CPPT

Kebijakan pelayanan dan Asuhan

Dokumen rekam medik Pasien
Dokumen RS - √
Indikator capaian Mutu

Dokumen rekam medik :

Instruksi PPA

CPPT

Dokumen Rekam Medik :

Instruksi oleh PPA yang seragam
di CPPT
CPPT
Lihat pada form/blanko
permintaan yang sudah terisi di CPPT
laboratorium /Ruang rawat

Dokumen rekam medik CPPT

Lihat pada form/blanko Bukti order ke laborat terkait

permintaan yang sudah terisi di permintaan pemeriksaan
laboratorium /Ruang rawat penunjang ( Hisys )

Dokumen Rekam medis : di

CPPT rawat jalan
Pengkajian pasien HD √
Wawancaran dengan petugas
terkait
Kebijakan pelayanan dan Asuhan
Pasien

Regulasi tentang pelayanan

untuk seluruh pasien risiko tinggi √

Wawancara dengan petugas Copy Askep Anak, dewasa,

terkait Geriatri,( Ass. Awal Medis, Kep,
Discharge Planning, SDKI,
CPPT,RPP )
√

Identifikasi risiko tambahan pada Asesmen awal pasien dengan

pasien dan pelayanan risiko risiko dekubitus dan surveilance
tinggi pada pasien VAP
Adanya Kebijakan dan program Kebijakan pelayanan dan Asuhan
kerja pelayanan pasien geriatri Pasien geriatri

Adanya TIM terpadu geriatri Adanya Urgas pada Program

dalam program kerja pelayanan kerja dalam pelayanan pasien
pasien geriatri geriatri

Monitoring dan Evaluasi kegiatan Monitoring dan evaluasi

pelayanan geriatri dilakukan sesuai program kerja
tiap 3 bulan sekali

Laporan Program kerja Laporan Sesuai program kerja

Pelayanan pasien geriatri

Program PKRS yang memuat Program PKRS berkelanjutan

layanan geriatri oleh TIM PKRS dalam melayani
kebutuhan edukasi pasien
geriatri )

adanya bukti edukasi atau Bukti Dokumentasi edukasi di

UMAND dan Interview dengan Masyarakat tentang
pihak terkait untukGeriatri

Tersedianya alat bantu edukasi Leafleat, Brosur, dan Materi PPT

(Leafleat, Brosur, dan LCD tentang Kesehatan Geriatri
Proyektor)

Monitoring dan Evaluasi kegiatan Laporan evaluasi program PKRS

pelayanan secara berkala tentang geriatri
Dokumen RS : Pengenalan Lembar EWS (Dewasa,
perubahan kondisi pasien yang Maternitas, Pediatrik, dan
memburuk (EWS) Dokumen Neonatus)
Rekam Medik √

Dokumen RS : Sertifikat atau Sertifikat EWS pada yang

bukti lain Pelatihan bagi PPA dimiliki perawat
terkait EWS

Wawancara dengan petugas adanya Pelayanan Code Blue 24

terkait jam 7 hari √
Dapat dilihat langsung tas Check List obat dan pemakaian
emergency kit sesuai dengan Obat yang ada di trolley
daftar obat yang ada didalamnya Emergency Kit yang tersedia

Wawancara dengan petugas Simulasi BHL ( Respon time

terkait ….... Dengan simulasi kurang dari 5 mnt )
BHD dan BHL di RS, BHL tidak
lebih dari 5 menit √

Dapat melakukan simulasi BHD adanya bukti sertifikat BHL yang

dan BHL di RS dimiliki oleh semua karyawan
terutama Perawat

Regulasi penyelenggaraan Adanya Kebijakan

pelayanan darah Penyelenggaraan Bank Darah
√

Wawancara dengan petugas

terkait. Dapat
melakukan pelayanan darah yang SPK dan RKK √
benar

Dokumen RS : SK dari pimpinan

RS … Wawancara PJ pelayanan sertifikat untuk petugas bank
darah darah

Regulasi RS : Pelayanan risiko Kebijakan pelayanan dan Asuhan

tinggi cara identifikasi Pasien
√
Dokumen Rekam medik Asesmen pasien risiko tinggi
Wawancaran dengan √
petugas gizi
Regulasi tentang daftar menu Pedoman pelayanan Gizi
dan pilihan jenis nutrisi serta
jadwal pemberian makanan

Wawancara dengan petugas gizi

√

Dokumen rekam medik : di CPPT

CPPT

Dokumen Rekam Medik : Lembar RM 06 terkait edukasi Gizi dan

edukasi pasien pilihan makanan sesuai menu
Wawancanra diet
keluarga pasien

Dokumen rekam medik : di CPPT

CPPT

Dokumen rekam medik Lembar Pemantaan terapi gizi

Lihat lembar
pemantauan terapi gizi

Dokumen RS : Pelayanan Panduan Manajemen nyeri

melakukan skrining nyeri
meliputi poin a - e √

Wawancaran dengan pasien dan

keluarga dan lihat form edukasi

RM: 06 ( form edukasi )

Dokumen Rekam Medik : Bukti

di form edukasi
Wawancara RM: 06 ( form edukasi )
dengan pasien dan keluarga
Dokumen RS : Sertifikat dan
bukti lain pelatihan bagi staf di
RS sehubungan dengan edukasi Adanya sertifikat yang dimiliki
bagi pengelolaan nyeri … oleh perawat dalan
Wawancara dengan perawat mengedukasi pengelolaan Nyeri

Dokumen Rekam Medik : Bukti

pengkajian Pasien menjelang
akhir kehidupan di RS dan form RM: 5bK ( asessmen menjelang
pengkajian akhir hayat ) √

Dokumen Rekam Medik :

Formulir akhir kesehidupan dan
RM: 5bK ( asessmen menjelang
wawancara
akhir hayat )
Capaian PAP

0.00%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
#REF! #REF! 0.00% #REF! #REF!

100.00%
100.00% HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIA

90.00%
90.00%

80.00%
80.00%

70.00%
70.00%

60.00%
60.00%

50.00%
50.00%

40.00%
40.00%

30.00%
30.00%

20.00%
20.00%

10.00%
10.00%

0.00% 0.00%
0.00%
0.00%
P PP P B PN K
B

KE
PO
PK P

M FK
IK

KK
S
RS
PM K

I
PP

HP P
PN
P

AK PP
PP

PA PA
KP
K

SK
AK

PA
PA

PP

RM
TK
M
 PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022

B PN K KP PO
S RS FK IK P KK
KE
M FK
IK

KK
S
RS

I
HP P

PP KP SK K
PP

PA
KP

SK
RM

K P
TK
M

K M M
PM P T
M
R H
 SKP HPKK KE PPI RATA2
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

KE I
IK SK
P
PKK PP TA2
H RA