Ruang  Menurn nya nya jumlah pasien Covid
Hijr ( Pandemi gelombang 3 ) menyebabkan
Ismail : penyesuaian ulang jymlah TT yang
3 diperlukan untuk perawatan
4  Pengurangan jumlah TT sehubungan
dengan Pembongkaran rencana
Renovasi Graha 2
5 Pencampuran obat masih dilakukan oleh
tenaga keperawatan yang seharus nya
dilakukan oleh tenaga farmasi
6 Belum semua ruangan dilakukan UDD
( Ruang Thaif ) dan Madinah
7 Dokter visite di ruang awat inap belum
sesuai dengan ketentuan jam visite
8 Pada kasus Obgyn pasien Penjamin BPJS
dan penjamin lain masih jai satu atap,
sehingga hal ini akan menjadi rawan
komplain
9 Bayi rawat gabung belum masuk dalam
kapasitas ruangan, sedang bayi
mempunyai no register sendiri
10 Clinical Pathway sebagai kendali mutu
dan biaya belum berjalan maksimal
B SDM
1 Perlunya peningkatan ke ilmuan untuk
tenaga di Ruang Rawat inap
2 Pengaturan ketenagaan keperawatan ,
sehubungan dengan renovasi Graha 2 )
C Peralatan Medis
1 Pengaturan penmepatan alat medis ddari
ruang Muzdalifah - Tanim
2 Belum maksimal nya perawatan Alkes di
ruang Rawat inap
D Sarana Prasarana
1 Pembongkaran Gedung lama sayap kanan
 Bongkar pasang penempatan 
pasien Covid dan pasien non
covid ( Isolasi dan Non Isolasi )
 Mencari solusi untuk tetap 
mempertahan kan BOR sesuai
dengan sisa kapasitas TT yang
ada
Pengaturan pembagian tugas sesuai Kodinasi dengan Bagian Farmasi
dengan wewenang dan tanggung jawab
profesi
Kordinasi dengan bagian penunjang Kordinasi denagan bagian farmasi
( farmasi) untuk penambahan tenaga
farmasi agar UDD bisa dilakukan
Memberikan ketegasan tentang aturan
visite kepada para DPJP
Pengaturan penempatan pasien sesuai
dengan penjamin
Melakukan evaluasi dan diskusi terkait
kapasitas bayi rawat gabung.
Sosialisasi dan evaluasi pelaksanakaan
pemberlakuan Clinical Pathway di unit
rawat inap
 PenyusunanProgram Diklat yang  Kerjasama antara Komite Medik
dibutuhkan untuk peningkatan dan Komite Keperawatan
kualitas SDM
Penghitungan ulang tenaga koordinasi dengan bidang
keperawatan, untuk penempatan keperawatan
tenaga
 Dialihkan ke ruangan lain yang Koordinasi dengan Pihak ATEM
membutuhkan alat

Penyusunan perawatan berkala Alkes di Kordinasi dengan PS Medik
Unit Rawat Inap
 kordinasi dengan PS Gedung
 rencana renovasi Graha 2
2 Pengaturan alur pasien Rwat Inap ( alur
masuk dan keluar )
E Administrasi dan Manajemen
1 Kendali pembiayaan ( Billing
penjaminan BPJS
Penataan ulang proses Billing penjamin
BPJS untuk kendali biaya
2 Waktu tunggu penyelesaian administrasi
asuransi maupun instansi yang lama
termasuk bila memerlukan persetujuan.
 Pengaturan secara maksimal sisa
jalur yang ada sesuai dengan
kebutuhan
)  Koordinasi dengan verifikasi 
BPJS
 Sosiali sistem pengendalian
Pembiayaan dengan DPJP
 Pendekatan kepada pihak
asuransi terkait sistem
pelaporan resume pasien
dengan penjamin asuransi
 Kordinasi dengan pihak
Verifikasi

A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT

NO INDIKATOR MUTU ANALISA Usulan tindak lanjut KETERANGAN

1 Jam visite dokter  Hampir semua  Mengingatkan ulang
ruangan Rawat Inap
belum tercapai,
kecuali Ruang Thaif
2 Kematian > 48  Tidak tercapai
jam
 Sebagian besar DPJP ( Dokter
kepada DPJP untuk tamu )visite di sesuaikan dengan jadwal
visite sesuai ketentuan Praktek diPoli Spesialis
jam visite  Hanya beberapa DPJP yang
menyempatkan diri untuk visite di Pagi
hari sesuai dengan ketentuan jam visite
 Dokter tetap visite sesuai dengan
ketentuan jam viisite
 Evaluasi dengan  Muzdalifah – Tanim = 2 px meninggal
membuat audit /review  Shofa-Marwah = 2 px meninggal
px meninggal  Hijr Ismail = 2 px meninggal

3 Ketepatan jam  Tidak tercapai  Melakukan koordinasi  Pasien dengan penjamin pihak ke 3
kepulangan dengan pihak ke 3 dalam hal ini Asuransi , tidak bisa
pasien terkait ketepatan dengan cepat selesai proses
dankecepatan pemberkasan /administrasi
 pemberkasan
administrasi
4 Kepatuhan  Tidak tercapai  Meningkatkan  Koordinasi ulang terhadap semua PPA
terhadap kepatuhan terhadap untuk kepatuhan pengisian Clinical
ClinicalPathway pengisian form clinical Pathway
pathway
5 RPP  Tidak tercapai  Mengingatkan ulang
kepada DPJP untuk
melengkapi Resum
Pasien Pulang di
Ruangan Rawat Inap
ketika pasien sudah
dinyatakan KRS
 Tidak boleh mengisi
form RPP di Poli ( diisi
sesuai dengan hari dan
jam kepulangan
pasien )