PDSA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG

TAHUN 2018

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas

kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of
customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus

pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study –
Action” ( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ).
Untuk itu pada tahun 2018 dilakukan PDSA pada beberapa indikator mutu.

1. PDSA Pengembalian rekam medik lengkap dalam waktu ≤ 24 jam

setelah pasien pulang

Latar Belakang : Pengembalian rekam medik lengkap dalam

waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang (20 %)
pada tahun 2017, belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan yaitu 100 %
Pelaksanaan upaya peningkatan kelengkapan pengembalian rekam
medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rekam Medik
Koordinator : dr. Nuning Nurvita Rahayu, MKM (Kepala Seksi
Pelayanan dan Penunjang Medis)
Tim PDSA : dr. Riza Prihadi, Sp.A (Ketua Komite Medik)
dr. Ira Hastuti Ani Siregar (Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien)
dr. Afriani Altis (Kepala Instalasi Rawat Inap)
 dr. Nova Dianthy (Kepala Instalasi Rekam
Medik)
Diyana Nurjannah, Am.Keb, SKM
Wahyu Setianingsih, Am.Keb
Elly Agustini,SST,MIK

Dilakukan dalam tiga siklus, dimana satu siklus terdiri dari 1 bulan
(triwulan). Setiap perubahan diinformasikan ke ruangan, diuji coba dan
dipantau keberhasilannya. Perubahan yang tidak berhasil dijadikan sebagai
dasar untuk perbaikan selanjutnya

Perubahan yang efektif dilanjutkan tetapi perubahan yang tidak efektif

dihentikan. Dalam pelaksananan berkoordinasi dengan berbagai pihak
yaitu dokter, perawat, dan bagian rekam medis.

PDSA Siklus 1 ( Januari )

Plan Meningkatkan angka kelengkapan pengembalian rekam

medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Do Petugas rekam medis melakukan assembling terhadap
berkas rekam medis di rawat inap
Study Masih banyak rekam medis yang tidak lengkap
Action Perubahan yang dilakukan belum efektif karena
ketidaklengkapan rekam medis tidak hanya berkas
rawat inap tapi juga berasal dari igd dan ruang bersalin.
Ketidaklengkapan terdapat pada kolom tanda tangan
PPA
Rekomendasi:
- melakukan sosialisasi hasil analisa kelengkapan
rekam medis pada morning report dan visite besar
kepada seluruh PPA
PDSA Siklus 2 ( Februari )

Plan melakukan sosialisasi hasil analisa kelengkapan rekam

medis pada morning report dan visite besar kepada
seluruh PPA
Do Seluruh PPA harus menandatangani asuhannya sesuai
SPO dan juknis rekam medis
Study Masih ada rekam medis yang tidak lengkap
Action Perubahan yang dilakukan belum efektif.
Rekomendasi :
Melakukan pengecekan kelengkapan berkas rekam
medis pada saat transfer oleh pengirim dan penerima
pasien.

PDSA Siklus 3 ( Maret )

Plan Melakukan pengecekan kelengkapan berkas rekam

medis pada saat transfer oleh pengirim dan penerima
pasien.
Do - Seluruh PPA harus memastikan rekam medis terisi
lengkap sebelum dilakukan transfer
- Membuat form check list kelengkapan rekam medis
- Melakukan pengecekan kelengkapan berkas rekam
medis pada saat transfer oleh pengirim dan
penerima pasien.
Study Pembuatan form check list kelengkapan rekam medis
masih dalam proses pengadaan.
Kelengkapan tanda tangan DPJP sudah meningkat

Action Rekomendasi :
1. Mengajukan permohonan pencetakan form check
 list kelengkapan rekam medis
2. Menginformasikan kepatuhan dokumentasi
rekam medis kepada seluruh PPA
3. Memasukkan kelengkapan rekam medis sebagai
salah satu indikator penilaian kinerja PPA (on
going professional practice evaluation)

PENGEMBALIAN REKAM MEDIK LENGKAP

DALAM WAKTU ≤ 24 JAM SETELAH PASIEN
PULANG

100% 100% 100%

38.25%
22% 26%

JANUARI FEBRUARI MARET

Target Capaian

2. PDSA Kelengkapan informed consent tindakan bedah

Latar Belakang : Informed Consent adalah persetujuan tindakan

kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Tujuan Informed Consent
adalah memberikan perlindungan kepada
pasien serta memberi perlindungan hukum
 kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif. Oleh karena itu kelengkapan
informed consent tindakan bedah menjadi
tolok ukur upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Kelengkapan informed
consent tindakan bedah di RSKIA Kota
Bandung masih 70 % belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan yaitu 100 % dimana
ketidaklengkapan terdapat pada tanda tangan
saksi
Pelaksanaan upaya peningkatan kelengkapan informed consent tindakan
bedah
Unit Kerja : Instalasi Bedah
Instalasi Rekam Medik
Koordinator : dr. Nuning Nurvita Rahayu, MKM (Kepala Seksi
Pelayanan dan Penunjang Medis)
Tim PDSA : dr. Ira Hastuti Ani Siregar (Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien)
Diyana Nurjannah, Am.Keb, SKM (Ketua
Komite Keperawatan)
dr. Ita Fatati, Sp.OG (Kepala Instalasi Bedah)
dr. Nova Dianthy (Kepala Instalasi Rekam
Medik)
Slamet Riyadi, S.Kep, Ners (Koordinator Ruang
Bedah)
Elly Agustini,SST,MIK

Dilakukan dalam tiga siklus, dimana satu siklus terdiri dari 1 bulan
(triwulan). Setiap perubahan diinformasikan ke ruangan, diuji coba dan
dipantau keberhasilannya. Perubahan yang tidak berhasil dijadikan sebagai
dasar untuk perbaikan selanjutnya

Perubahan yang efektif dilanjutkan tetapi perubahan yang tidak efektif

dihentikan. Dalam pelaksananan berkoordinasi dengan berbagai pihak
yaitu dokter, perawat, dan bagian rekam medis.

PDSA Siklus 1 ( Januari )

Plan Meningkatkan Kelengkapan informed consent tindakan

bedah
Do Melengkapi kolom tanda tangan pemberi informasi dan
saksi
Study Terjadi kenaikan capaian kelengkapan informed consent
bedah namun tidak cukup signifikan terutama pada
kolom tanda tangan saksi. Pada form informed consent
bedah terdapat dua kolom tanda tangan saksi
Action Rekomendasi :
Melengkapi kolom tanda tangan saksi

PDSA Siklus 2 ( Februari)

Plan Melengkapi kolom tanda tangan saksi

Do Kolom tanda tangan saksi diisi oleh saksi dari pihak
rumah sakit (perawat/bidan) dan saksi dari pihak
pasien
Study Terjadi kenaikan capaian kelengkapan informed consent
bedah namun belum mencapai target. Kendala yang
dihadapi adalah tidak adanya saksi dari pihak pasien
karena beberapa pasien hanya ditemani oleh suaminya.
Action Perubahan dinilai efektif namun belum mencapai target
Rekomendasi:
 Melengkapi kolom tanda tangan saksi dari pihak pasien

PDSA Siklus 3 (Maret)

Plan Melengkapi kolom tanda tangan saksi dari pihak pasien

Do Pemberi informasi tindakan harus melibatkan keluarga
pasien yang lain sebagai saksi atas persetujuan pasien
dan penanggung jawab pasien. Apabila pasien hanya
ditemani oleh suami maka kolom tanda tangan saksi
dari pihak pasien di coret.
Study Hasil kelengkapan informed consent tindakan bedah
meningkat
Action Rekomendasi :
Mensosialisasikan hasil kelengkapan informed consent
tindakan bedah kepada seluruh PPA.

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT TINDAKAN BEDAH

100% 100% 100%

87%
75% 77%

JANUARI FEBRUARI MARET

Standar Capaian

3. PDSA Kejadian kassa tertinggal di jalan lahir

Latar Belakang : Kejadian kassa tertinggal di jalan lahir
merupakan suatu indikator peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Insiden ini dapat
berdampak pada citra rumah sakit dan
timbulnya infeksi pada pasien. Pada triwulan
IV tahun 2017 kejadian kassa tertinggal
mencapai 0.11 %.
Pelaksanaan upaya menurunkan angka kejadian kassa tertinggal di jalan
lahir
Unit Kerja : Instalasi Persalinan
Koordinator : dr. Nuning Nurvita Rahayu, MKM (Kepala Seksi
Pelayanan dan Penunjang Medis)
Tim PDSA : dr. Ira Hastuti Ani Siregar (Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien)
dr. Riza Prihadi, Sp.A (Ketua Komite Medik)
dr. Rima Yulia Efriyanti, SpOG (Kepala
Instalasi Persalinan)
Siti Rokhiyatun, SST (Koordinator Ruang
Persalinan)
Diyana Nurjannah, Am.Keb, SKM
Wahyu Setianingsih, Am.Keb
Elly Agustini,SST,MIK

Dilakukan dalam dua siklus, dimana dua siklus terdiri dari 1 bulan. Setiap
perubahan diinformasikan ke ruangan, diuji coba dan dipantau
keberhasilannya. Perubahan yang tidak berhasil dijadikan sebagai dasar
untuk perbaikan selanjutnya

Perubahan yang efektif dilanjutkan tetapi perubahan yang tidak efektif

dihentikan. Dalam pelaksanaan berkoordinasi dengan berbagai pihak yaitu
dokter, perawat, dan bagian farmasi.
PDSA Siklus 1 (Januari)

Plan menurunkan angka kejadian kassa tertinggal di jalan

lahir
Do Melakukan sosialisasi hasil RCA kejadian kassa
tertinggal di jalan lahir
Melakukan sosialisasi SPO penjahitan luka perineum
Study SPO penjahitan luka sudah dilaksanakan oleh tenaga
medis di ruang persalinan
Action Perubahan dinilai efektif
Rekomendasi :
Melakukan monitoring kepatuhan spo penjahitan luka
perineum

PDSA Siklus 2 (Februari)

Plan Monitoring kepatuhan spo penjahitan luka perineum

Do Monitoring kepatuhan spo dilakukan oleh coordinator
ruangan persalinan dan dilaporkan dalam laporan
bulanan
Study Kejadian kassa tertinggal di jalan lahir tidak ada
Action Perubahan dinilai maksimal
Rekomendasi :
Melakukan monitoring kepatuhan spo penjahitan luka
perineum.
KEJADIAN KASSA TERTINGGAL DI JALAN
LAHIR

0% 0% 0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Standar Capaian