KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RSUD. KOTA BOGOR
PENDAHULUAN
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) Program yang
dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD Kota Bogor.

Kegiatan program PMKP dilaksanakan secara sistematis, terpadu

dan terintergasi dengan upaya-upaya pelayanan kesehatan di semua
unit pelayanan. Terdapat 9 kegiatan di unit-unit pelayanan yang
akan diintegrasikan dengan program PKMP yaitu:
a. Pengelolaan indikator
b. Redesign system (PDSA)
c. Penggunaan Clinical pathway
d. Manajemen insiden
e. Manajemen risiko ( redesign system-FMEA)
f. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
g. Peningkatan sasaran keselamatan pasien
h. Peningkatan Standar Pelayanan Minimal semua bidang
i. Pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM
STRUKTUR ORGANISAI MUTU

KETUA

WAKIL
SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE

SUB KOMITE
KESELAMATAN MANAJEMEN
MUTU
PASIEN RISIKO
STRUKTUR ORGANISASI
Ketua dr. Anri Febiarti, Sp.An
(Anggota SMF Anestesi)
Wakil Ketua drg. Amalia Lystiana Dewi, MMRS.
(Ketua SMF Gigi)

Sekretaris 1. Ema Maryati, SH.

(Kepala Sub Bagian Pengembangan dan
Pengendalian Mutu)
2. Azizatul Munawwarah, Amd. Keb.
(Staf Fungsional Bidan)

Koordinator Sub Komite Mutu dr. Agung Indra D, Sp.A.

(Ketua SMF Anak dan Ketua Sub
Komite Mutu Komite Medik)

Anggota Sub Komite Mutu 1. Ns. Yuni Susiana Nur, S.Kep.

(Ketua Komite Keperawatan)
2. dr. Igor Triprimanata Gultom
(Anggota SMF umum)
 STRUKTUR ORGANISASI
Koordinator Sub Komite dr. Yanny Wiryawan
Keselamatan Pasien (Kepala Seksi K3RS)
Anggota Sub Komite 1. dr. Achmad Iskandar
Keselamatan Pasien (Anggota SMF Umum)
2. Kusriani, AMK
(Kepala Seksi Pengembangan
Keperawatan)

Koordinator Sub Komite dr. Arina Diah Rahmawati

Manajemen Resiko (Kepala Seksi Pelayanan Medik)

Anggota 1. dr. Shanda Yudhistiawan

(Anggota SMF Umum)
2. Indra Nugraha, AMK
(Kepala Ruangan IGD)
 Indikator
Tujuan Umum
Tujuan
Meningkatkan Leng Of Stay 5-6
mutu pelayanan hari
dan keselamatan GDR <45 per
pasien. 1000 pasien
keluar baik hidup
atau meninggal
Indeks Kepuasan
SASARAN
Meningkatnya Kepatuhan pada alur klinis area Prioritas Clincal
Pathway (CP), dengan indikator sasaran:

Prosentasi Kepatuhan penerapan

clinical pathway Gastrointestinal

Prosentasi Kepatuhan penerapan

clinical pathway Stroke Infark
(TIA)

Prosentasi Kepatuhan penerapan

clinical pathway Demam Thypoid

Prosentasi Kepatuhan penerapan

clinical pathway Appendisitis
Tanpa Penyulit

Prosentasi Kepatuhan penerapan

clinical pathway Ketuban Pecah
Dini
Meningkatnya mutu layanan pada area
Klinis Prioritas, dengan indikator sasaran:

Prosentasi Pengkajian awal medis dalam 24 jam di rawat

inap

Jumlah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk

pemeriksaan sederhana

Jumlah waktu tunggu pelayanan radiologi

Prosentasi tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO)

Prosentasi tidak adanya kesalahan pemberian obat

Prosentasi pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR IBS ke
rawat inap sesuai Aldrette Score

Angka kejadian reaksi transfuse

Prosentasi kelengkapan dokumen rekam medik
pelayanan rawai inap 24 jam
Angka Phlebitis
Meningkatnya mutu layanan pada Area
Menejerial Prioritas, dengan Indikator
sasaran :
Prosentasi ketersediaan obat & alkes emergensi di
troli emergensi IGD

Prosentasi ketersediaan laporan online RL5 ke dinkes

Angka kejadian tertusuk jarum

Prosentasi utilisasi ventilator di ICU

Prosentasi survei kepuasan pasien

Prosentasi tingkat kepuasan karyawan

Ketersediaan jumlah laporan 10 besar penyakit

(demografi pasien)
Prosentasi ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Prosentasi kepatuhan hand hygiene

Prosentasi kelengkapan dokumen rekam medik pelayanan
rawai inap 24 jam
Meningkatnya kepatuhan pada implementasi
keselamatan pasien (international patient safety
goals), dengan indikator sasaran:

Prosentasi Kepatuhan pemasangan

gelang identitas pasien

Angka kepatuhan melakukan SBAR saat

komunikasi lisan pada pasien,perawat
dan dokter

Angka kejadian kesalahan

penyimpanan obat high alert

Angka kepatuhan penandaan lokasi

pasien pre-operasi di ruangan

Angka kepatuhan petugas untuk Hand

Hygiene dengan 6 langkah dan 5 moment

Angka kejadian pasien

jatuh
Meningkatnya asuhan pada area yang ditetapkan
liberary measure, dengan indikator
sasaran:Meningkatnya asuhan pada area yang
ditetapkan liberary measure, dengan indikator
sasaran:

Angka Kejadian Pasien AMI yang mendapat

Aspirin dalam 24 jam pertama

Prosentasi Pemberian Edukasi Kepada Pasien

atau Keluarga mengenai Stroke

Angka kejadian decubitus selama

pasien di rawat di RS

Angka kejadian pasien jatuh baik cedera

atau tidak cedera dalam satu bulan

Prosentasi Pemberian ASI Eksklusif pada

Bayi Baru Lahir selama perawatan di RS
Manajemen Risiko

Prosentase unit yang sudah melakukan upaya

pencegahan risiko

Prosentasi unit yang melaporkan kejadian insiden

risiko

Prosentasi unit yang melakukan RTL terhadap insiden

risiko
 Meningkatkan Meningkatkan diklat
evaluasi kontrak & PMKP
kerja sasma dengan
pihak ke 3

Prosentase
Prosentase struktural yang
panduan kontrak sudah mengikuti
dan perjanjian workshop PMKP
dengan pihak ke 3
KESESUAIAN DENGAN RENCANA STRATEGI
BISNIS

Sesuai dengan Visi RSUD yaitu: Menjadi

Rumah Sakit Unggulan yang menyediakan
jasa layanan kesehatan yang berkualitas
Sesuai dengan visi pertama RSUD Kota Bogor,
yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang
dapat meningkatkan kepuasan pelanggan
dengan cara memberikan pelayanan kesehatan
yang prima.
Pelayanan kesehatan yang prima merupakan
pelayanan yang beorientasi kepada kepuasan
pelanggan, melalui upaya kesehatan yang sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan dan
jaminan keselamatan pasien.
 Indikator tujuan misi pertama diantaranya
adalah LOS antara 5-6 hari dan GDR <45 per
1000 pasien keluar baik hidup ataupun mati.
Tujuan utama kegiatan program PMKP
merupakan salah satu upaya RS dalam
meningkatkan mutu pelayanan dengan
memberikan palayanan yang aman, sehingga
pasien terhindar dari segala resiko yang
ditimbulkan akibat pelayanan tersebut yang
akan berpengaruh terhadap lamanya pasien
dirawat Length Of Stay (LOS) ataupun terhadap
angka kematian pasien Gross Death Rate (GDR
KEGIATAN
Penyusunan/ revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar
prosedur operasional, dll. Untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis

dengan menggunakan alur klinis (clinical pathway). Clinical
pathway merupakan alat yang sangat berguna unuk menjamin
integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi
pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan asuhan yang
bermutu.

Penyusunan/penetapan indicator mutu pada area klinis dan

manajerial, pengumpulan dan analisis data dan upaya perbaikan
mutu
KEGIATAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat
unit (SMF/Instalasi)

Penyusunan/ penetapan indicator sasaran keselamatan

pasien, analisis data dan upaya perbaikan mutu.

Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak

diinginkan (KTD) dan upaya perbaikannya.

Penyusunan dan penggunaan proses untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel (sentinel
events) dan kejadian nyaris cedera (near-miss events)

Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya

perbaikannya.
KEGIATAN

Penyusunan dan implementasi program

manajemen risiko.
Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat
dan SDM yang memperhatikan dan keselamatan
pasien.
Pelatihan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
 JADWAL KEGIATAN
Nama Kegiatan W aktu Pelaksanaan Ket.
No. a. M erah sdh di cek Sasaran PJ 2016 2017
5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
Direktur, Wadir
Pembentukan Anggota Komite M utu Umum , Wadir
1 KMKP
Dan Keselamatan Pasien Pelayanan dan
jajaran struktural

Direktur, Wadir
Penyusunan pedoman peningkatan Umum , Wadir
2 KMKP
mutu , pedoman pengorganisasian, dan Pelayanan dan
program M utu jajaran struktural

Direktur, Wadir
Penyusunan panduan pelaksanaan Umum , Wadir
3
pemantauan Keselamatan pasien Pelayanan dan
jajaran struktural
Direktur, Wadir
Sosialisasi seluruh program KM KP
Umum , Wadir
4 kepada jajaran pegawai RSUD Kota
Pelayanan dan
Bogor
jajaran struktural

Penyusunan, penerapan dan evaluasi Direktur, Wadir

proses asuhan klinis dengan Pelayanan dan
5 KMKP
menggunakan alur klinis (clinical jajaran struktural
pathway). dan tim CP

a. Pemilihan prioritas area klinis

b. Penyusunan clinical pathway
c. sosialisasi clinical pathway
d. Pelaksanaan clinical pathway.
e. Monitoring dan evaluasi penerapan
clinical pathway.
 Ka. Instalasi dan
Peningkatan mutu dan keselamatan
6 Kepala ruangan,Pj KMKP 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
pasien pada tingkat unit (Instalasi)
mutu
a. Pengajuan Workshop para kepala
Instalasi, kepala ruangan, PJ mutu
untuk menentukan indicator mutu unit
masing-masing.

b. Pemilihan dan penetapan indicator

sasaran keselamatan pasien unit serta
Penyusunan profil/ kamus indicator
mutu unit.
c. Pencatatan (sensus harian), validasi
dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi / publikasi data (melalui
rapat unit dan penempelan capaian
indicator mutu pada papan informasi
mutu.
d. Perbaikan capaian indicator mutu
unit dengan menggunakan siklus
PDSA.
e. Presentasi capaian indicator mutu
unit secara regular di tingkat direksi.*

f. Monitoring Evaluasi oleh KMKP

 Jajaran struktural
7 Surveillance insiden infeksi rumah Ka. Instalasi dan
KMKP
sakit dan upaya-upaya perbaikannya. Kepala ruangan,Pj
mutu. KPPI
a. Penyusunan profil/kamus indicator
infeksi rumah sakit.

b. Pengembangan system pelaporan

infeksi rumah sakit secara online.

c. Pelatihan penggunaan secara infeksi

rumah sakit secara online.

d. Pengumpulan dan analisis data

infeksi rumah sakit.

e. Perbaikan capaian infeksi rumah

sakit berdasarkan analisis data melalui
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi dan feedback hasil kepada unit.

Direktur, Wadir
Penyusunan/ penetapan indicator Pelayanan dan
Klinik dan sasaran keselamatan Wadir Umum,
8 KMKP 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
pasien, analisis data dan upaya jajaran struktural
perbaikan mutu corporate K. Ins. Karu .
Anggota KMKP

a. Pemilihan dan penetapan indicator

sasaran keselamatan pasien corporate
b. Penyusunan profil/kamus indicator
sasaran keselamatan pasien corporate

c. Sosialisasi indikator mutu corporate

d. Pencatatan (sensus harian) validasi

dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi / publikasi data.

e. Perbaikan sasaran keselamatan

pasien dengan menggunakan siklus
PDSA.

f.Presentasi capaian indicator mutu unit

secara regular di tingkat direksi.*
 Penyusunan dan penggunaan proses
untuk melakukan identifikasi dan
Jajaran struktural
pengelolaan kejadian sentinel
Ka. Instalasi dan
9 (sentinel events) , Kejadian tidak KMKP
Kepala ruangan,Pj
diinginkan (KTD) dan kejadian nyaris
mutu
cedera (near-miss events) upaya
perbaikannya

a. Penetapan definisi kejadian sentinel,

Kejadian tidak diinginkan dan kejadian
nyaris cedera.
b. Sosialisasi kejadian sentinel ,
Kejadian tidak diinginkan dan kejadian
nyaris cedera.
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian
sentinel , Kejadian tidak diinginkan dan
kejadian nyaris cedera (KNC)

d. Pembuatan Root Cause Analysis

(RCA) apabila ada kejadian sentinel dan
5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
pimpinan menetapkan rencana tindak
lanjut berdasarkan RCA tersebut.

e. Pelaksanaan tindakan untuk

mengurangi kejadian nyaris cedera.
 Direktur , Wadir
Penyusunan dan implementasi Pel & Um,
10 KMKP
program manajemen risiko. Menejemen Rs, Ka.
Ins , Karu.

a. PenerapanRoot Cause Analysis /RCA Ka. Ins , Karu. Pj

(Reaktif). mutu

b. PenerapanFailure Mode and Effect Ka. Ins , Karu. Pj

Analysis /FMEA(Proaktif). mutu

c. PenerapanInfection Contorl Risk Ka. Ins , Karu. Pj

Assessment/ICRA (proaktif). mutu

e. Pelaporan manajemen risiko

Penyusunan dan pengajuan prosedur

11 pencatatan, pelaporan, analisa, validasi Direktur KMKP
data dan desiminasi/publikasi data.

sosialisasi pencatatan dan pelaporan

12 analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.

KMKP
13 *pertemuan berkala dgn PJ mutu Anggota KMKP PJ
MUTU

14 #Rapat Komite Anggota KMKP KMKP

 PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS

Penetapan Penetapan Penetapan Penetapan

Syarat Prioritas oleh Direksi oleh Dewas

Pemenuhan Pemenuhan
kriteria: prioritas:
High risk Kerentanan 1. Pilih area yang akan
High cost organisasi dievaluasi
High Kepuasan 2. Bentuk tim
volume pasien 3. Pelajari literatur
Bad Jumlah
Performanc
berdasarkan evidence
denuminato dan best-practice
e r
4. Tentukan prioritas dan
Standar
akreditasi
pilih indikator
Kemudaha
n diukur
INDIKATOR MUTU SESUAI DENGAN
PRIORITAS AREA
NO INDIKATOR MUTU AREA TARGET

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1 Assesmen Pasien
Persentase kelengkapan pengkajian awal medis Instalasi Rawat 80%
dalam 24 jam di rawat inap Inap
2 Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Laboratorium 2 jam
untuk pemeriksaan sederhana
3 Pelayanan Radiologi dan Diagnosis Imaging
Waktu tunggu pelayanan radiologi Radiologi 3jam

4 Prosedur Bedah
Persentase penandaan lokasi operasi sesuai IBS 100%
prosedur
5 Penggunaan Antibiotik dan Obat Lain
Instalasi Rawat 1.5%
Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) Inap
6 Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera
Farmasi Rawat 0%
Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Jalan
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Persentase pasien pasca pembiusan yang ditransfer IBS 100%
keluar dari RR IBS dengan kriteria yang sesuai
aldrette score
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah
Instalasi Rawat 0,01%
Angka kejadian reaksi transfusi
Inap
9 Ketersediaan Isi, dan Penggunaan Rekam Medik
Persentase dokumen rekam medik yang kembali Rekam Medis 100%
lengkap dalam waktu 1x24
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Suveilans
10 dan Pelayanan
Angka kejadian plebitis PPI 5%
B INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat
untuk memenuhi Kebutuhan Pasien
Ketersediaan obat & alkes emergensi di troli IGD 100%
emergensi IGD
2 Pelaporan Aktifitas yang diwajibkan oleh
peraturan Perundang-undangan
RSUD Kota Bogor 100%
Ketepatan waktu laporan online RL 5 ke dinkes
setiap tanggal 10
3 Manajemen Resiko
Kejadian tertusuk jarum suntik RSUD Kota Bogor 5%

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Utilisasi penggunaan ventilator di ICU ICU 75%

5 Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Survei kepuasan pasien di rawat inap Rawat Inap 85%
menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM) RSUD Kota Bogor
6 Harapan dan Kepuasan Staf
Tingkat kepuasan karyawan Kepegawaian > 80%

7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis Pasien

Ketersedian jumlah laporan 10 besar penyakit Instalasi Rekam -
(demografi pasien) Medis

8 Manajemen Keuangan
Ketepatan waktu pengumpulan laporan realisasi Keuangan 100%
keuangan
Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi
9 Keselamatan Pasien
Seluruh area 85%
RSUD. Kota
Kepatuhan hand hygiene Bogor
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
C (ISKP)
1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan gelang identitas pasien Rawat Inap 100%

2 Meningkatkan Komunikasi Efektif

Angka kepatuhan melakukan SBAR saat Rawat Inap 100%
komunikasi lisan pada pasien,perawat dan dokter
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
3 Diwaspadai
Ketepatan penempatan dan pelabelan obat High Instalasi Farmasi 100%
Alert dan Rawat Inap
4
Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien Operasi / Tindakan
Angka kepatuhan penandaan lokasi pasien pre- IBS 100%
operasi di ruangan
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
5 Kesehatan
Angka kepatuhan petugas untuk Hand Hygine PPI 85%
dengan 6 langkah dan 5 moment
6 Mengurangi Resiko Pasien Cedera Akibat Jatuh
Tidak adanya kejadian pasien jatuh Rawat Inap 0%
D INDIKATOR LIBRARY MEASURE (ILM)
1 Aspirin at Arrival (I-AMI-1)
Angka Kejadian Pasien AMI yang mendapat Aspirin Instalasi Gawat 100%
dalam 24 jam pertama Darurat
2 Edukasi Stroke (I-STK-8)
Pemberian Edukasi Kepada Pasien atau Keluarga Instalasi Gawat 100%
mengenai Stroke Darurat
3 Angka dekubitus (I-NSC-2)
Angka kejadian decubitus selama paasien di rawat Rawat Inap 12%
di RS
4 Pasien jatuh (I-NSC 4)
Angka kejadian pasien jatuh baik cedera atau tidak Ruang rawat inap 0%
cedera dalam satu bulan
5 Pemberian ASI Ekslusif (I-PC-5)
Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir Ruangan 100%
selama perawatan di RS perawatan bayi
MONITORING & EVALUASI
Seluruh jajaran manajemen RSUD Kota Bogor secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan
pasien yang dilaksanakan oleh KMKP RSUD Kota Bogor.

KMKP RSUD Kota Bogor secara berkala (paling lama 2 tahun)

melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di RSUD Kota Bogor.

KMKP RSUD Kota Bogor melakukan evaluasi kegiatan setiap

bulan dan membuat tindak lanjutnya.

KMKP RSUD Kota Bogor melakukan analisa pemenuhan

indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya
(laporan triwulan).
 LAPORAN KEGIATAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATN

PASIEN RSUD. KOTA BOGOR
 TUJUAN
Tujuan Umum :
Memperoleh gambaran mutu pelayanan, insiden keselamatan
pasien dan manajemen risiko di RSUD. Kota Bogor
Tujuan Khusus :
a. Diketahui hasil evaluasi peningkatan mutu RSUD kota Bogor
melalui pemantauan 30 indikator mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP untuk triwulan I di setiap unit dan
instalasi terkait.
b. Diketahui hasil evaluasi program keselamatan pasien dengan
pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS).
c. Diperoleh hasil evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik
yaitu :
Data Resiko dari setiap unit di tim manajemen risiko
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di
unit kerja
Pemantauan indikator mutu setiap unit terkait
Audit klinis yang dilaksanakan komite medik
d. Melaporkan hambatan dari rencana kerja Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang belum dapat dikerjakan
INDIKATOR MUTU AREA
KLINIS
1. ASSESMEN PASIEN

Analisa : Pengkajian awal

medis dalm 24 jam di rawat
inap sudah mencapai target

RTL : Peningkatan capaian ke

angka 100% dengan cara
membuat jadwal dokter visite
pada hari libur.
2. PELAYANAN LABORATORIUM

Analisa : Waktu tunggu

pemeriksaan
laboratorium sudah
mencapai target yaitu
2 jam

RTL : Hasil capaian

dipertahankan dan
ditingkatkan
3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSIS
IMAGING

Analisa : Waktu tunggu

pemeriksaan radiologi
sudah mencapai target
yaitu 3 jam

RTL : Mengganti dan

mengkaji indikator baru
4. PROSEDUR BEDAH

Analisa :Penurunan terjadi

karena kepatuhan dokter
pada SOP baru belum merata.

RTL : Melakukan sosialisasi

ulang SOP kepada para
dokter bedah
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAIN

Analisa : Target belum

tercapai, walaupun
terdapat penurunan
setiap bulannya.
RTL : Mencegah terjadinya infeksi pada luka operasi dapat
dilakukan pada saat
1. Persiapan pra operasi :
-Jika ditemukan ada tanda- tanda infeksi sembuhkan terlebih
dahulu infeksinya,
- Masa rawat inap sesingkat mungkin dan cukup waktu untuk
persiapan operasi yang memadai,
-Oksigenisasi pada luka untuk mencegah IDO,
- Mandikan pasien dengan zat antiseptik sore dan pagi hari
sebelum operasi,
-Cukur rambut bila perlu disekitar daerah operasi menggunakan
clipper sesaat sebelum dibawa kekamar operasi.
2. Intra Operasi :
-Preparasi kulit dengan menggunakan chlorhexidine dan alcohol
atau poviden iodine dan alcohol jika kontra indikasi dengan
chlorhexidine gluconate.
3. Selama Operasi :
-Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik pada semua prosedur,
gunakan APD sesuai prosedur,
-Catat kejadian yang mungkin akan menyebabkan IDO,
-Lakukan tindakan sesuai dengan SOP yang berlaku,
-Lakukan pembuangan limbah sesuai dengan SOP yang berlaku,
-Lakukan pembersihan lingkungan sesuai SOP.

4. Setelah operasi :
-Pertahankan tehnik aseptik dan antiseptik,
-Catat semua tindakan atau kejadian yang berhubungan dengan
risiko terjadinya infeksi pada lembaran surveilens infeksi yang telah
disediakan,
-Pindahkan pasien ke ruangan sesuai prosedur yang ditetapkan dan
pastikan peralatan terpasang pada pasien dalam posisi yang
seharusnya, bersihkan lingkungan kamar operasi sesuai SOP,
-Buang limbah atau sampah sesuai SOP.
6. KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA

Analisa : Target tidak

tercapai

RTL : Melakukan skrining

resep (melalui 3 macam,
skriining administratif,
skrining farmasetik,
skrining klinik)
7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Analisa : Target belum

tercapai. Hal ini
dikarenakan kurangnya
kepatuhan untuk melakukan
penilaian dengan aldrette
score

RTL : Pemasangan Aldrette

score di ruang RR dan
sosialisasi bahwa serah
terima tidak dapat
dilakukan apabila aldrette
score belum diisi.
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Analisa : Angka kejadia reaksi transfusi
darah pada pasien belum sesuai target,
terlihat terjadinya peningkatan setiap
bulannya.

RTL : Untuk meminimalkan

kemungkinan terjadinya reaksi selama
transfusi, dapat dilakukan beberapa
tindakan pencegahan yaitu :
a. Petugas secara perlahan
memberikan darah kepada resipien,
biasanya selama 2 jam atau lebih
untuk setiap unit darah.
b. Karena sebagian besar reaksi
transfusi terjadi dalam15 menit
pertama, maka pada awal prosedur,
resipien harus diawasi secara ketat
c. Petugas dapat memeriksa setiap 30-
45 menit dan jika terjadi reaksi
ketidakcocokan, maka transfusi
harus dihentikan.
9. KETERSEDIAAN ISI, DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIK

Analisa : Target belum tercapai. Hal ini

karena terjadi perubahan beberapa
formulir rekam medik sehingga banyak
petugas yang tidak mengisi dokumen
rekam medik dengan lengkap terutama
asesmen awal pasien masuk.

RTL :
a. Monitoring kelengkapan isi rekam
medis setiap hari dan setiap bulan
(Pengisian RM harus dilengkapi
sebelum pasien pulang )
b. Melengkapi kembali isian RM yang
belum lengkap pada ruangan yang
bersangkutan
c. Sosialisasi dan reedukasi format baru
d. Pengisian berkas rekam medis sesuai
dengan pedoman dan SPO pengisian RM
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI, SUVEILANS DAN PELAYANAN
Analisa : Angka phlebitis terjadi
kenaikan pada bulan Februari.
Sehingga belum mencapai target.

RTL : Pencegahan agar angka

phlebitis dapat menurun dengan
melakukan sosialisasi ulang
mengenai pentingnya tehnik
aseptik. Tehnik aseptik harus
ditingkatkan dengan menjaga
kebersihan tangan, perawatan
daerah infus, antiseptis kulit,
mengganti tempat kanula ke lengan
kontralateral
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJEMEN
1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN
OBAT UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Analisa : Target belum tercapai.

Hal ini dikarenakan tidak adanya
monitoring (pemantauan) petugas
farmasi (keterbatasan tenaga)
terutama pada hari libur.

RTL :
a. Perawat IGD dan petugas
farmasi melakukan cek ulang
dalam kontrol farmasi
b. Sosialisasi SOP penyediaan,
penyimpanan dan pengadaan
obat di troli emergency
2. PELAPORAN AKTIFITAS YANG DIWAJIBKAN
OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Analisa : Target belum tercapai. Hal

ini dikarenakan perpindahan
program SIMRS dulu dengan SIMRS
GOS terbaru sehingga menghambat
proses penginputan data dan
penarikan hasil pelaporannya,
terutama dibagian Rekam Medis
rawat jalan yang sudah berpindah ke
SIM GOS.

RTL : Melakukann pengambilan data

secara manual yang diambil dari
data BPJS
3. MANAJEMEN RESIKO

Analisa : Target tercapai.

RTL : Pemantauan masih

terus dilakukan walaupun
sudah mencapai target
4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Analisa : Target belum

tercapai, hal ini
dikarenakan jumlah
ventilator yang belum
sesuai standar

RTL : Melakukan
pengajuan untuk
penambahan ventilator di
ICU sesuai standar
5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN
KELUARGA

Analisa : Berdasarkan hasil

survey kepuasan pelanggan
rawat inap di RSUD Kota Bogor
disimpulkan bahwa tingkat
kepuasan pelanggan rawat inap
terhadap kepuasan, keinginan
untuk memanfaatkan kembali,
dimensi Tampilan (Tangible),
Kehandalan (Realibility),
Ketanggapan (Responsivness),
Keyakinan (Assurance) dan
Empati (Empathy) sebesar
90,55%. Dari data tersebut
terlihat bahwa penilaiaan telah
mencapai target
6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa karyawan
RSUD (96,79%) sudah
merasa puas dengan
pekerjaannya.
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 24,90%
karyawan RSUD
sudah merasa puas
dengan
pendapatannya
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 33,33%
karyawan RSUD
sudah merasa puas
dengan tempat
kerjanya.
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 93,57%
karyawan RSUD sudah
merasa puas terhadap
relasi dengan rekan
kerja.
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 71,08%
karyawan RSUD sudah
merasa puas terhadap
relasi dengan atasan
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 44,58%
karyawan RSUD
sudah merasa puas
dengan jenjang
kariernya
Analisa :
Berdasarkan cut of
point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 35,34%
karyawan RSUD
sudah merasa puas
dengan sistem
penilaian kinerja &
reward.
Analisa : Berdasarkan cut
of point tingkat kepuasan
karyawan (77,83%),
didapatkan bahwa
49,40% karyawan RSUD
sudah merasa puas
dengan program
pelatihan dan
pengembangan
karyawan.
Analisa : Berdasarkan
cut of point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%), didapatkan
bahwa 67,47%
karyawan RSUD sudah
merasa puas dengan
nilai-nilai & peraturan
rumah sakit.
Analisa :
Berdasarkan cut of
point tingkat
kepuasan karyawan
(77,83%),
didapatkan bahwa
59,44% karyawan
RSUD sudah
merasa puas dengan
posisi/jabatan
 SARAN YANG DAPAT DIBERIKAN DARI HASIL
SURVEY INI ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

1. Strategi peningkatan dan perbaikan kualitas

pelayanan pada karyawan diharapkan
berdasarkan pertimbangan kepentingan dan
pendapat karyawan terhadap faktor-faktor yang
dapat mempengaruhi kepuasan karyawan.
2. Upaya-upaya yang harus dilakukan dalam
strategi peningkatan kualitas pelayanan terhadap
karyawan difokuskan pada faktor-faktor yang
menjadi prioritas untuk segera dilkukan
perbaikan dan peningkatan.
3. Upaya pemeliharaan kualitas pelayanan yang
sudah menjadi prestasi bagi RSUD Kota Bogor agar
terus dapat dipertahankan, sehingga menjadi
pelayanan yang berkesinambungan. Seperti halnya
membina suasana lingkungan kerja yang kondusif
bagi karyawan yang berkaitan dengan: relasi
dengan rekan kerja, relasi dengan atasan,
pemahaman terhadap tugas-tugas karyawan dan
menyakinkan mereka bahwa tugas-tugasnya adalah
tugas yang penting bagi RSUD Kota Bogor,
memberikan kesempatan pada karyawan untuk
belajar dan berkembang serta pemahaman terhadap
peraturan yang berlaku di RSUD Kota Bogor
7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS
KLINIS PASIEN
Pasien Rawat Inap Oktober-Desember 2016
Analisa : Terlihat pada data
diatas pasien dengan
Dyspepsia mengalami jumlah
yang tinggi dan mengalami
peningkatan pada bulan
November. Sedangkan untuk
bulan Desember diagnosis
tertinggi dengan jumlah
pasien banyak adalah Febris.
Sehingga dapat disimpulkan
dalam waktu 3 bulan
diagnosis tertinggi yaitu
dyspepsia dan Febris.
PASIEN RAWAT INAP JANUARI-MARET
2017
Analisa : Terlihat pada data diatas pasien
dengan diagnose Febris mengalami jumlah
yang tinggi dalam 3bulan.
PASIEN RAWAT JALAN OKT-DES 2016
Analisa : Terlihat pada
data diatas pasien
dengan TB paru
mengalami jumlah yang
tinggi selama 3 bulan
8. MANAJEMEN KEUANGAN

Analisa : Target
belum tercapai

RTL :
Penatalaksanaan
dalam melakukan
koordinasi dengan
unit-unit terkait
dipertahankan.
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN
YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI
KESELAMATAN PASIEN

Analisa : Analisa : Target

belum tercapai. Dikarenakan
kurangnya kepatuhan Hand
hygiene para dokter.

RTL : Tim KP-RS bekerja

sama dengan Tim PPI-RS
dengan melaksanakan
kampanye/sosialisai cuci
tangan, monitoring dan
supervisi terhadap
kepatuhan cuci tangan yang
rutin dilakukan setiap bulan.
 INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Analisa : target belum tercapai,

hal ini dikarenakan masih
terdapat kesalam pada isi gelang
identitas (Nama, TTL, No.RM)

RTL : Melaksanakan sosialisasi

kepada staf tentang identifikasi
pasien dan menumbuhkan
budaya patient safety.
2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Analisa : Target tercapai

yaitu 100%

RTL : Hasil capaian

dipertahankan
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI

Analisa : Target belum tercapai. Hal ini

dikarenakan baik dari petugas farmasi
yang berada di ruangan belum patuh
untuk memberikan label high alert .
Selain itu belum tersedianya tempat yang
memadai untuk penyimpanan beberapa
obat high alert di farmasi maupun di
ruang perawat.

RTL :
a. Melaksanakan sosialisasi kepada staf
farmasi untuk melaksanakan
labeling pada obat-obatan high
alert dan menumbuhkan budaya
patient safety
b. Monitoring ketepatan penempatan
c. Mengajukan pengadaan tempat
penyimpanan sesuai standar
4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI /
TINDAKAN

Analisa :Penurunan terjadi

karena kepatuhan dokter
pada SOP baru belum
merata.

RTL : Melakukan sosialisasi

ulang SOP kepada para
dokter bedah
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

Analisa : Target belum

tercapai. Dikarenakan
kurangnya kepatuhan Hand
hygiene para dokter.

RTL : Tim KP-RS bekerja

sama dengan Tim PPI-RS
dengan melaksanakan
kampanye/sosialisai cuci
tangan, monitoring dan
supervisi terhadap kepatuhan
cuci tangan yang rutin
dilakukan setiap bulan.
6. MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA
AKIBAT JATUH

Analisa : Target belum

tercapai. Hal ini dikarenakan
banyaknya pasien anak yang
terjatuh.

RTL :
a. Pengajuan sarana dan
prasarana (pengajuan
tempat tidur anak sesuai
standar, bel,dll)
b. Edukasi keluarga pasien
untuk pasien resiko jatuh
Indikator Library
Measure
1. ASPIRIN AT ARRIVAL (I-AMI-1 )

Analisa : Berdasarkan data

di atas pemberian Aspirin
dalam 24 jam pertama
pada pasien di rumah sakit
sudah mencapai target
setiap bulan.

RTL : Pemantauan masih

terus dilakukan walaupun
sudah mencapai target dan
dievaluasi setiap triwulan.
2. EDUKASI STROKE (I-STK-8)

Analisa : Berdasarkan data

di atas pemberian edukasi
kepada pasien dan
keluarga mengenai stroke
di rumah sakit sudah
mencapai target setiap
bulan.

RTL : Pemantauan masih

terus dilakukan walaupun
sudah mencapai target dan
dievaluasi setiap triwulan.
3. ANGKA DEKUBITUS (I-NSC-2)

Analisa : Berdasarkan data

di atas angka kejadian
decubitus selama pasien
dirawat sudah mencapai
target dan mengalami
penurunan disetiap
bulannya.

RTL : Pemantauan masih

terus dilakukan walaupun
sudah mencapai target dan
dievaluasi setiap triwulan
4. PASIEN JATUH (I-NSC 4)

Analisa : Target belum

tercapai. Hal ini dikarenakan
banyaknya pasien anak yang
terjatuh.

RTL :
a. Pengajuan sarana dan
prasarana (pengajuan
tempat tidur anak sesuai
standar, bel,dll)
b. Edukasi keluarga pasien
untuk pasien resiko jatuh
5. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF (I-PC-5)

Analisa : Berdasarkan data

di atas pemberian ASI
ekslusif pada bayi baru lahir
selama dirawat di rumah
sakit sudah mencapai target
setiap bulan.

RTL : Pemantauan masih

terus dilakukan walaupun
sudah mencapai target dan
dievaluasi setiap triwulan
LAPORAN INSIDEN
PELAPORAN INSIDEN BERDASARKAN
KATEGORI
 PELAPORAN INSIDEN
BERDASARKAN RISK GRADING
TERIMA KASIH